从保险拒赔到全额获赔，看律师如何扭转乾坤

周杨辉律师，自2008年开始执业，至今已有18年，是湖北朗润律师事务所的核心骨干。他拥有武汉大学法学学士学位，累计承办各类诉讼及非诉案件千余件，在刑事辩护、民商事争议解决等领域颇有建树。

2021年，原告徐X找到周杨辉律师。2015年11月1日，徐X在新x人寿保险股份有限公司十堰中心支公司投保了“健康无忧C款重大疾病保险”及附加“住院费用A款医疗保险”。2021年5月23日，徐X因“主动脉窦动脉瘤”住院治疗，个人自付医疗费用79068.79元。出院后申请理赔，却被保险公司以“主动脉窦动脉瘤”属于“先天性畸形、变形或染色体异常”免责情形为由拒赔。

接案后，周杨辉律师迅速投入工作。他仔细研究保险合同，发现虽然免责条款以加粗字体显示，但对“先天性畸形”的具体定义、范围及认定标准仅记载于“释义”部分，该部分未以加粗加黑方式印刷，且保险公司从未向徐X交付ICD10文本或就具体哪些疾病属于免责范围作出明确说明。依据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。周杨辉律师认为保险公司未履行明确说明义务，该“释义”对徐X不产生效力。

同时，周杨辉律师指导徐X联系主治医生刘X，获取了《病情证明》，证明徐X所患主动脉窦动脉瘤为后期疾病逐渐扩张变大所致，非先天性原因，并附上2017年心脏彩超结果佐证。在诉讼中，保险公司申请对“主动脉窦动脉瘤”是否为先天性疾病进行司法鉴定，但法院委托的湖南省湘雅司法鉴定中心以“情况复杂，超出鉴定能力”为由不予受理。根据举证责任规则，保险公司主张免责，应承担举证责任，此时保险公司未能完成举证。

2022年8月，湖北省十堰市茅箭区人民法院作出判决，认定保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的“释义”部分对徐X不产生效力；徐X所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新x人寿向徐X支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。

周杨辉律师通过精准抓住保险公司“说明义务”的履行瑕疵、积极调取有利证据、充分运用举证责任规则，成功为徐X争取到全额保险金，维护了徐X的合法权益。他凭借扎实的法学功底和丰富的办案经验，在众多案件中为当事人带来了满意的结果，展现了一名优秀律师的专业素养和职业精神。