1、工伤评残申请书格式参考如下:评残申请书德州市劳动判定委员会:我叫刘,女,1969年5月25日出世。我于2011年7月18日5时30分许,在厂上夜班,在链条工序负责挑瓶子、挪筐子。事发时,一组链子断了,在维修工维修经过中,我又接着搬运酒瓶筐子(无防护网,身后有台拖拉机),我转身时一抬脚,另一组传送链(这组传送链无断电,正常运转)一下子把我的脚挤着了,当时把右脚的
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2、5趾挤下去。于2011年9月23日经市人力资源和社会保障局确认为工伤(德人社伤字2011年170号)。经市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。现特向市劳动判定委员会提起伤残判定申请,请予以准许。签名:年月日