人民调解申请书，医疗纠纷

1、医疗纠纷调解书，甲方：医院，乙方：患者或患者近亲属，患者基本情况：姓名、性别、年龄、住址、住院号，经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。2、甲方自愿赔偿乙方，甲方乙方签名，时间，某某医院。

医疗纠纷调解申请书(医方) 1、医方当事人基本情况医方当事人单位名称 地址，法定代表人姓名 职务 电话，委托代理人姓名 职务 电话2、申请调解的纠纷事实3、申请调解的争议要点及理由4、申请调解的赔偿金额，特申请 某某 医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：医疗机构名称，申请日期：某年某月某日。

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。2、甲方自愿赔偿乙方：3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

甲方，乙方（患者或患者近亲属），患者基本情况，姓名，性别，年龄，住址，经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：１、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

医疗纠纷调解协议书应写明甲乙双方的基本情况，简要描述处理过程。患者的状态。是否需要继续治疗，如何治疗。如果患者已经死亡，乙方是否同意进行尸检，甲方已将其权利及解决纠纷的所有合法途径告知乙方赔偿金额及支付方式。