解析:
详细信息如下:
首先需要明确的是医院名称、患者的个人身份信息(姓名、性别、年龄)、所处科室、病床编号以及住院序号。
接着则是以下几个方面的描述:
1.患者入院时间和出院时间,住院期间的总天数;
2.入院时的临床病症特征及其入院的初步诊断结果,以及住院过程中病情发展的详情和治疗方案的执行过程;
3.出院之际的身体状况,包括残留的症状、体态状况、疾病康复的进展程度以及可能存在的并发症等;
4.出院时的最终诊断结论;
5.出院医嘱:
包括需要特别关注的事项以及相关的建议,同时还应注明需要患者自行带回家的口服药或注射剂的药品名称、数量、剂量以及使用方法。
出院记录应当在患者出院后的24小时之内完成;
对于那些在门诊病历上记录的住院经历,也可以参照上述要求进行撰写,但是需要更为简洁明了地表述,并且记录下各类重要的数字代码,例如住院号、CT扫描号、MRI检查号、X光片号等等。
法律依据:
《病历书写基本规范(试行)》第二十条
患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十二条
病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。