我是行政部门工作的，我处罚了一个人，现在要写一份行政处罚决定书送达回执，应该怎么写呢？

食品药品行政处罚文书
送达回执
受送达单位（人）：
送达文书名称及文书编号：行政处罚决定书（和县）食药监罚 [2016]5号  
送达方式：                      送达地点：    
送达人：                        送达日期：  年      月      日    时    分
受送达单位（人）：            送达日期：  年      月      日    时    分
备注：