医疗损害责任纠纷

天津市河西区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）津0103民初9856号

原告：马XX

委托诉讼代理人：李X，天津XX律师。

委托诉讼代理人：党X，天津XX律师。

被告：天津市肿瘤医院

委托诉讼代理人：张XX，该医院职工。

委托诉讼代理人：于X，该医院职工。

原告马XX与被告天津市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月31日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马XX及其委托诉讼代理人李X、党X，被告天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人张XX、于X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告马XX向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费213772.19元、误工费65066.27元、护理费51950元、营养费31300元、交通费3000元、住院伙食补助费31300元、鉴定费7000元、精神损失费10000元，以上总计413388.46元。由被告按照鉴定结论的60%比例予以赔偿248033元。二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月11日，原告至被告处就诊，门诊行胸腹CT，结果显示原告双肺多发浸润及粟粒影、右肺上叶后段结节样影、双肺多发索条，被告填写的病历系考虑原告肺部有炎症。原告于9月14日第一次入院治疗，已经显示肺部有病变可能，但是，被告没有做进一步的检查，在随后的几次住院记录中，被告均未履行全面检查义务，导致原告的病情诊断错误。被告在诊断的过程中安排过多次专家会诊，会诊后告知原告需要暂停化疗，先控制肺感染问题。在之后的诊疗过程中，被告又告知原告肺部感染问题被告已无法医治，建议原告更换医院进行治疗。此时，原告肺部问题已十分严重。原告于2019年5月31日前往天津市胸科医院医治，并于2019年6月13日入院治疗，被确诊为右肺鳞癌、阻塞性肺炎，在胸科医院住院17天。由于天津市胸科医院不具备手术条件，原告于2019年7月4日入住天津医科大学总医院，天津医科大学总医院确诊原告为右肺恶性肿瘤(鳞癌)，且因病情恶化较快，必须尽快安排切除手术，于2019年7月15日做胸腔镜下右肺中下叶切除手术。原告认为被告误诊使原告错过最佳治疗时间，延长了原告的疗程，亦给原告造成严重的经济损失。综上所述，原告为维护自身合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律诉至贵院，望贵院查明事实，判如所请。

被告天津市肿瘤医院辩称，我院是专科肿瘤医院，对单纯感染病人是不会收治的。原告来院前已在外院被诊断为慢性淋巴细胞白X病，来院时白细胞很高，达到13万，需必须治疗，否则会有风险。原告是在我院血液科第一次化疗，就诊时无发热咳嗽、胸痛气短。白X病病人免疫力基本都较为低下，容易合并感染，化疗后，副作用造成白细胞下降更易继发感染，故血液病治疗中感染是常见并发症，这些都向原告提示过。2018年10月20日原告因间断发热再次住院，我们收入院时候，原告情况不像化疗后的感染，我们予常规消炎后，做CT复查，消炎后效果不佳，本着为病人负责态度，我们请胸科医院主任会诊，会诊主任建议我们调整抗生素，反复查培养，在消炎效果不佳下，必要做支气管镜，取下呼吸道分泌物，进行图片培养，查病原菌。会诊以后，病人和家属认为肿瘤医院是治疗肿瘤专科医院，不是治疗感染的呼吸科要求出院，去外院治疗，于是在2018年10月31日出院。原告出院后一周无一家医院接收，原告又在2018年11月9日返院，我们按照上次会诊意见，调整抗生素，原告的CT影像学明显好转。我们再次请胸科医院专家会诊，会诊就是告诉我们继续消炎用抗生素，按照会诊意见我们又予消炎一周，再次复查CT，感染明显渐好，因为有白X病，否则无法继续治疗，为了慎重起见，所以我们又一次请胸科医院会诊，认为情况比较理想后，进行白X病治疗。根据会诊意见，我院对原告又进行两轮化疗。2019年4月16日原告又因为化疗后副作用感染，第6次收入院，入院后进行常规抗炎治疗同时又请了胸科医院专家给进行指导，建议我们继续调整抗生素，后原告跟半年前一样，要去专科医院感染科和治疗，2019年5月23日原告从我院出院去胸科医院抗感染治疗。原告原发入院是白X病，其情况没有任何肺癌症状和影像学表现，按照国家肺癌筛查指南，肺癌诊疗最主要就是胸CT检查，如果没有任何结节占位，就不需要相应支气管镜检查，支气管镜是有创检查有痛苦，不是常规检查方法，只有在肺部有病变，才采用这种办法，进行创伤性检查。从胸科医院病历显示，入院后考虑是炎症肺感染，白X病肺侵润，化疗损伤，并没有考虑肺部恶性肿瘤，也是写必要时行支气管镜穿刺。原告肺癌确诊是意外诊断，是早期肺癌，即便在我院初诊发现肺癌，也得先治疗白X病，待稳定后再处理肺癌，一般需4-6个周期，半年的化疗才得到好的控制。综上，原告住我院主要是因为其有白X病基础，后续的感染是因为化疗产生并发症，在我院治疗整个周期感染控制良好，一度治愈；正是因为对白X病的治疗，才使得原告本身有条件进行后续其他疾病的治疗。因此我院对原告的治疗符合规范，并为原告赢得了时间及治疗其他疾病的机会，整个过程不存在过错。鉴定意见书明确了我院的治疗并没有对肺癌的治疗产生任何影响，故肺癌的手术及术后状况就不应是原告的损害后果。本案为医疗损害侵权责任纠纷，原告目前治疗情况及前期的整个过程，无法明确原告损害后果到底是什么。鉴于我院治疗符合治疗规范，原告情况不存在法律意义的损害结果，请求驳回原告的全部诉讼请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证意见如下：原告马XX证据1、鉴定意见书系本院依程序选定的鉴定单位作出，并经鉴定人员出庭接受质询，该报告鉴定人具备鉴定资质程序合法不存在重新鉴定的事由，本院予以采信。原告证据2天津市肿瘤医院病历；证据3天津市肿瘤医院住院期间医药费票据底联、明细打印件；证据4天津市胸科医院病历、天津市XX病历；证据5在天津市胸科医院住院票据、天津市××大学总医院住院票据；证据7鉴定费票据可以证明相关事实本院予以采信。原告证据5天津市胸科医院住院票据和天津市XX住院票据以外的其他票据及中天津市红桥区中医医院、天津市人民医院、中国医学科学血液病医院、天津市第四中心医院的医药费票据无法证明与本案有关联，本院不予采信。原告证据6马XX家属李XX误工费证明真实客观性无法确认，本院不予采信。

本院依据当事人陈述和采信的证据，认定如下事实：原告因在外院发现白细胞升高一周，于2018年9月14日入住被告血液科，入院诊断为慢性淋巴细胞白X病。其入住前实验室检查和特殊检查结果：胸CT(天津市血研所)：1.两肺尖气肿，右肺上叶结节、建议随诊，2.右肺下叶多发实变影，考虑感染性病变，建议治疗后复查，3.两腋下、右肺门及纵膈内多发淋巴结肿大，4.动脉硬化，5.两侧胸膜增厚，6.右侧第4前肋发育，7.肠系膜根部及腹膜后多发小淋巴结。原告入院后完善相关检查,给予化疗及支持治疗。于2018年9月29日出院，出院诊断:慢性淋巴细胞白X病。2018年10月20日第二次住院，入院诊断:1.慢性淋巴细胞白X病2.肺感染。此次诊疗经过记载:患者出院后白细胞逐渐下降，最低降至3.0*10^9/L，行对症升血治疗，2018-10-17行胸部CT，与2018-9-11片比较:双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵膈内、所见腹腔内及腹膜后多发淋巴结较前缩小;右肺下叶实变浸润及粟粒较前加重,余无著变。于院外予三代头孢(具体不详)抗炎治疗，仍间断发热。入院后予美罗XX、氟康唑联合抗感染治疗，患者未再发热,2018-10-26复查胸CT:与2018-10-17胸部CT片比较:右肺上叶小结节较前增大；双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵隔内、所见腹腔内及腹膜后多发淋巴结部分较前增大；右肺下叶实变浸润及粟粒较前加重，余无著变。患者肺部感染较前加重，不除外合并G+菌感染，加用万古霉素联合抗感染治疗，并请呼吸科会诊，考虑患者亚胺培南使用时间较长，建议更换抗生素，综合呼吸科会诊建议，进一步调整抗生素为替加环素、头孢哌酮舒巴坦、伏XX唑联合抗感染治疗。后原告要求出院，至综合性医院继续抗感染治疗，2018年10月31日出院。出院诊断:1.慢性淋巴细胞白X病2.肺感染。2018年11月9日，原告因2018年10月31日出院后未能规律应用抗感染治疗，间断发热，一周前再次发热，无咳嗽、咳痰等特殊不适第三次入院。被告予替加环素、头孢哌酮舒巴坦、伏XX唑联合抗感染治疗。2018年11月13日复查胸CT；与2018-10-26CT片比较:左肺下叶新见多发粟粒影；双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵隔内、双肺门多发淋巴结部分较前减小；右肺上叶部分节节样影略缩小，右肺下叶实变侵润及粟粒较前减轻；余无著变。原告感染较前好转,考虑抗感染治疗有效，继续当前抗感染为主的综合治疗。2018-11-19胸CT:与2018年11月13日CT片比较:右下肺斑片状实变浸润较前稍有吸收；右肺门软组织增厚较前减轻,其余未见明显变化。继予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。2018-11-26胸部CT:与2018-11-19胸CT片比较:右肺下叶斑片样实变较前稍加重；双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵膈内多发淋巴结较前稍增大;余无著变。原告感染得到控制，嘱降阶梯调整为莫西沙星、氟康唑继续抗感染治疗,排除化疗禁忌后，于2018-11-30起行FC方案化疗，耐受性可，顺利完成治疗，2018年12月4日出院。出院诊断:1.化学治疗2.慢性淋巴细胞白X病。2019年1月11日第四次住院，入院诊断:慢性淋巴细胞白X病。进行化疗，2019年1月14日出院。2019年2月26日第五次住院，进行化疗，2019年3月13日出院。2019年4月16日第六次住院，因原告肺部问题，经上级医师同意后，2019年5月23日出院至呼吸科进一步行抗感染为主综合治疗，待感染控制后拟再次返院行化疗。原告于2019年5月31日就诊于天津市胸科医院，门诊查胸部CT示“右肺下叶斑片影、微结节·感染性病变;支气管炎,部分小气道粘液嵌塞;纵膈、右肺门多发增大淋巴结”,给予口服头孢地尼抗感染及化痰对症治疗半月,今为进一步诊治2019年6月13日被收住院。入院诊断:1.肺部阴影待查:炎症？曲霉菌感染？结核？肿瘤？白X病肺浸润？2.肺栓塞，3.上肢深静脉血栓形成，4.高血压病2级，5.慢性淋巴细胞性白X病6.肝功能异常。FFB活检病理(19-1971)(右下叶背段开口)为癌组织，结合免疫组化染色结果，倾向鳞型。诊断为右肺鳞癌伴阻塞性肺炎，给予静脉头孢哌酮舒巴坦抗感染及化痰对症治疗。拟至综合医院进一步治疗，原告2019年6月30日出院。出院诊断:1.右肺鳞癌2.阻塞性肺炎3.上肢深静脉血栓形成4.高血压病2级5.慢性淋巴细胞白X病6.肝功能异常。2019年7月4日原告以右肺恶性肿瘤（鳞癌）住入天津医科大学总医院，2019年7月15日于全麻下行“胸腔镜下右肺中下叶切除+系统淋巴结清扫+胸腔闭式引流”手术。2019年7月24日出院，出院诊断:右肺恶性肿瘤(鳞癌)、慢性粒细胞性白X病伴缓解。后原告认为被告诊疗存在过错，向本院提起赔偿诉讼，经原告申请，本院组织当事人进行了相关病历资料确认后，依程序委托天津市天宏物证司法鉴定所对被告行为是否存在过错、与损害结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，2020年5月25日出具《司法鉴定意见书》分析认为①马XX系因“慢性淋巴细胞白X病”6次就诊于天津市肿瘤医院血液科。期间，因发热及胸部CT提示肺感染而予抗炎治疗。因治疗效果不满意而多次行胸部影像学检查，因无发热、咳嗽咳痰、胸痛及胸闪憋气等其他不适症状，没有对患者采取进一步检查措施,如血液肿瘤标志物检测和纤维支气管镜检查，客观上存在对病情评估不足及检查措施不完善情况。②马XX第二次入院期间曾请专科专家进行会诊,但对外院专家的必要时行纤维支气管镜的建议没有采纳,同时在后续继续收治该患者时同样未执行专家会诊意见进行相关检查而造成漏诊。③自动出院未履行知情同意签字。④马XX所患肺鳞癌系原发性癌，经术后病理检验证实属于肺癌的早期病变,病历记載未显示因医方诊疗行为而使患者发生进一步病情的恶化，不能认定其肺癌行手术治疗的后果与天津市肿瘤医院的诊疗行为存在直接因果关系。总结意见认为天津市肿瘤医院在对患者的诊疗过程中，对其发热及胸部CT提示肺感染后予以长时间抗炎治疗效果不佳时，存在对病情评估不足、特别是对难治性肺炎的检查措施不完善及未履行专家会诊意见的过错，致使患者右肺恶性肿瘤未能及时诊断及治疗，并使患者处于肺感染久治不愈状态。并认为天津市胸科医院住院病历记载，诊断为右肺鳞癌伴阻塞性肺炎则充分证实了上述情况的客观事实。同时对于天津市肿瘤医院：即使患者在最初就诊于我院时就发现肺癌，也得先治疗血液系统疾病(一般4-6周期化疗后)，待病情稳定后再处理肺癌的辩解指出,也应具备完善知情同意确认，方符合医疗规范。鉴定结论意见为天津市肿瘤医院对被鉴定人马XX诊疗过程中存在医疗过错，该医院的医疗过错与被鉴定人马XX在多次住院中进行抗炎治疗且经久不愈的不良结果具有相应的因果关系，但与肺部行手术治疗的后果无直接因果关系。从技术鉴定立场评价，医院过错医疗行为原因力程度建议为D级。为鉴定原告支付鉴定费7000元。庭审中,被告对鉴定意见书持有异议申请鉴定人出庭质询,支付质询费1000元。

另查，原告在被告处6次住院，共住院106天，邀请会诊10余次，扣除统筹支付部分，有据可查的共支付医药费64295.69元，但庭审中未支付原始票据。在天津胸科医院住院和门诊扣除统筹部分支付21019.93元，在天津医科大学总医院住院扣除统筹部分支付67085.56元。

再查，马XX在被告处第二次住院期间，被告邀请天津市胸科医院主任进行会诊，会诊意见为建议调整抗生素，反复查培养，在消炎效果不佳下，有必要做支气管镜，取下呼吸道分泌物，进行图片培养，查病原菌。

本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医院接受患者治疗，双方即形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善地诊查、治疗，治愈病痛、延缓生命、挽救生命。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因慢性淋巴细胞白X病入住被告医院,同时伴有肺感染的情况，但无发热、咳嗽咳痰、胸痛及胸闪憋气等其他不适症状，在被告处住院6次，除第一次外仅进行了3次化疗，在第2次和第6次住院期间均是予以控制肺感染。被告在自身明知是肿瘤医院不具备治疗感染的专业能力下虽聘请专科医院会诊，由于评估不足，使原告处于肺感染久治不愈状态，天津市天宏物证司法鉴定所鉴定医方在诊疗过程中存在过错，与马XX在多次住院中进行抗炎治疗且经久不愈的不良结果具有相应的因果关系，参与度为D级，并无不当，本院予以采信。结合原告自身患有白X病又有治疗的必要性，该病容易合并感染，化疗后感染是常见并发症等情况，结合被告并未忽视原告肺感染症状，也通过会诊积极调整消炎方案的事实，综合本案实际事实及原告自身情况，确定被告承担50%的赔偿责任。至于原告主张的损失，因鉴定意见中，阐明过错与肺部行手术治疗的后果无直接因果关系，原告也未对此提出异议，故原告到天津医科大学总医院治疗及之后所发生的损失，均与本案无关。原告到被告处第一次住院，系对原发疾病白X病的化疗，属正常治疗，也不能计入损失范围内。从原告第二次在被告处住院直至于2019年6月30日在天津市胸科医院出院，该期间的损失与被告过错有一定的因果关系，但治疗原告自身患有慢性淋巴细胞白X病的费用应予扣除。因治疗原发疾病与给原告肺部抗炎同时进行，时间、费用多有重叠交叉，无法剥离。根据被告过错比例和因原告久治不愈多次复查肺部影像、会诊、变换抗感染药物给原告带来经济、时间的损失及身体的痛苦，本院酌情判决由被告一次性赔偿原告损失40000元。鉴定费7000元，是为解决纠纷合理支出，由原被告共同分担3500元，鉴定人员出庭质询费1000元，由被告自担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：

一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院一次性赔偿原告马XX40000元；

二、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告马XX鉴定费3500元；

三、驳回原告马XX其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1540元，原告马XX负担1240元，被告天津市肿瘤医院负担300元，出庭质询费1000元，由被告天津市肿瘤医院负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。

审　判　长　　陈XX

审　判　员　　于洪霞

人民陪审员　　李月芳

二〇二一年三月五日

书　记　员　　张XX