安徽省安庆市岳西县法律援助中心对吴XX保险合同纠纷提供法律援助案

    一、案例基本信息

    案件类型：民事

    办理方式：诉讼

    指派单位：岳西县法律援助中心

    承办单位：安徽XX

    承办人：陈继文

    供稿：安徽XX

    审稿：岳西县法律援助中心

    编写人：陈继文

    检索主题词：法律援助保险合同保险条款

    二、案例正文

    【案情简介】

    2015年5月28日，岳西县中关乡中XX吴XX经本村保险代理人崔XX的介绍，在XXX，购买“泰康全能保C款两全保险”及“泰康附加全能保C款重大疾病保险”，吴XX的丈夫储某某作为投保人在保险合同上签字。投保前，保险代理人崔XX口头承诺只要吴XX在保险期间生了大病就能赔，并要求投保人在合同中签字即可。投保人已按照保险合同约定按期交纳保险费。2020年11月份，吴XX因身体不适经安徽省立医院诊断为颅内动脉瘤，并于2020年12月4日入住安徽省立医院治疗。由于吴XX病情十分严重，随时都可能危及生命，手术难度及风险极大，后经专家会诊，决定采取目前更科学、更先进方法，即在全身麻醉下行颅内动脉瘤支架辅助栓塞术。吴XX共住院11天，仅医疗费就高达15万元。出院后吴XX申请保险公司理赔，保险公司以该疾病不在责任保险范围、吴XX未实行开颅手术等为由不予理赔。吴XX及丈夫储某某先后找到村委会，包括乡司法所请求出面调解，但最终都不欢而散，保险公司态度坚决不同意理赔。2017年7月，吴XX在百般无奈的情况下,向岳西县法律援助中心申请法律援助，岳西县法律援助中心通过吴XX的陈述，并审查其提供的相关资料，依法决定受理其援助申请，并指派安徽XX陈律师具体承办此案。

    承办律师接受法援中心指派后,第一时间通知当事人来事务所,根据当事人的口头陈述，同时，也对当事人提交的相关材料，包括保险合同，保险费历年的缴费记录，以及吴XX在医院诊疗的相关证据材料全面审查，制作详细谈话笔录，从而对整个案情有了比较全面的掌握。因吴XX病情严重，第一次手续费用就高达15万元，而且根据主治医生的意见接下来还要实施二次手术，手术费用仍然比较昂贵。因第一次手术费用都是向亲戚朋友筹借的，如果保险公司不予理赔，支付医疗费用的话，吴XX接下来的二次手术都无法进行。夫妻二人满脸愁容，显得十分无助。律师一方面对当事人进行安慰，希望他们坚强面对，总会有办法的；另一方面也在为此案件的代理积极做准备，包括查阅相关法律法规，同时，通过检索查找了相关案案例。岳西县人民法院于2021年5月17日开庭审理此案。庭审中,承办律师发表以下代理意见：

    一、双方签订的保险合同，没有违反法律法规的强制性规定应合法有效。双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务，现吴XX已按照合同约定，按时支付每期的保险费，在保险期限内发生保险事故保险人应当按照合同约定，履行保险金的支付义务。

    二、在保险期限内，被保险人吴XX患重大疾病即颅内动脉瘤，应属于涉案保险合同的承保范围，保险人拒绝理赔的行为既违反了保险合同的约定，也违背了保险合同的合理期待原则。理由如下：

    （一）“重大疾病”并不是一个医学术语，而是一个保险学术语。判定被保险人所患的某一疾病是否构成保险事故，即衡量被保险人所患疾病是否属于保险责任范围内的重大疾病时，只要将被保险人的诊断证明与保险合同相应的疾病定义相对照，特征一致时即可认定被保险人所患疾病属于保险公司保险责任范围。本案中，吴XX患颅内动脉瘤，所谓颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷或腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，使局部血管壁向外膨大而形成的囊状瘤体，其特点主要是容易破裂出血，发病急剧，一旦动脉瘤破裂出血，就会导致病人出现脑死亡或直接死亡，在医学临床上属危重疾病范畴。结合保险公司关于重大疾病保险条款中第9.9条之相关规定，吴XX的疾病应当符合该条款所指的“良性脑肿瘤”情形。

    （二）吴XX在购买涉案保险产品时，其缔约目的之一显然在于为自己患有大病时提供保障，鉴于颅内动脉瘤可能危及生命，且手术难度大、手术风险高、治疗费用高，严重影响原其本人及其家庭的正常生活，属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病，因此，吴XX将该疾病理解为保险条款约定的重大疾病并期待保险理赔，具有客观合理性，符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。所谓合理期待原则是指当保险合同当事人因合同条款的解释发生争议时，法院应以投保人基于合同缔约目的之合理期待为出发点，对保险合同进行解释。合理期待原则体现了公平正义原则与最大诚信原则。因保险合同是典型的格式合同，居于优势地位的保险人必然制订利己的格式条款，而弱势的相对人并无与保险人自由平等协商的余地，仅有全部结受或放弃缔约的选择权。名为“合同”却并不包含要约、承诺的意思自治，仅是流于形式的“契约自由”。此外保险合同作为射幸合同的特殊性决定了双方当事人极不平衡的给付义务，保险人仅在小概率下需要给付对价。同时，合理期待原则也是基于对社会公共利益的考量，从社会角度而言，该原则有利于分散社会风险，分担被保险人的损失，起到良好的稳定社会的作用。

    三、保险人提供的保险合同条款，其中有限制性或免责条款，因保险人没有尽到提示和详细释明的义务，且条款存在不合理性，该限制性条款或免责条款对投保人、被保险人不发生效力。理由如下：

    保险合同系保险人事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，必须信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，尤其是保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，该保险条款第9.9条存在限制性条款（并须满足下列至少一项条件）和免责条款（脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内）。就以上限制性条款和免责条款保险人不能举证证明尽到提示和明确释明义务，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条及《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条之规定，该条款对投保人或被保险人不发生法律效力。

    另外，就该条款中限制性条款的规定，还存在严重的不合理性。被保险人未采取保险合同约定的手术方式治疗其所患重大疾病，保险人是否应当给付重大疾病保险金？在重大疾病保险合同中，保险人在对重大疾病进行定义时，常常通过限定具体手术方式对保险责任范围内的重大疾病进行限制。应当说，明示合同条款必须严守和履行，但本案纠纷的发生也使我们不得不深入思考保险人的上述做法是否合理。在人们的通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，一定期望采用先进的、科学的、风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而选择保险人限定的手术方式。本案中，吴XX的手术难度、手术风险极大，如果采取开颅等传统的手术方式切除动脉瘤的话，因创伤而增加原告的痛苦不说，关键是手术风险太大。医院采用更先进的手术方式，即“颅内动脉瘤支架辅助栓塞术”。虽然手术方式的具体名称不同，但功效是一样的，反而能减少病人痛苦，降低手术风险，实际上原告为此支出的手术费用高得多。保险人以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使XXX徒具形式。XXX的保险期往往为终身，在如此长的时间内，医学必定发展变化很大，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，不符合医学的发展规律。

    四、为便于人民法院公平公正处理案件，代理人也在最高院裁判文书网上进行了检索，发现跟本案类似的保险合同纠纷案件，法院通常都作出对保险公司不利判决，支持保险人给付被保险人保险金。现提供一份江苏省连云港市的判决书，也是被保险人因患动脉瘤与当地XX公司发生的保险合同纠纷，案情十分相似，一审判决被保险人胜诉，保险公司不服提出上诉，最终终审判决驳回了保险公司的上诉，维持原判。该案件中被保险人患椎动脉瘤，而本案中的吴XX患的是脑动脉瘤，相比之下其手术风险及难度更大（附判决书一份）。

    庭审中，面对承办律师上述辩论意见，作为保险人的代理人，尽管还在寻找各种理由，为其不予理赔做抗辩，但在事实及法律面前，通过承办法官对相关法理的进一步释明，最终保险公司同意调解解决，并支付吴XX保险金85000元。吴XX的丈夫拿到保险金后，紧握着陈律师的手不放，并连声道谢，这样他老婆的二次手术可以放心去做了。

    【案件点评】

    本案是一起比较具有代表性的保险合同纠纷案件。当前，随着我国保险业高速增长，保险合同纠纷大量涌现。综观其主要原因：一方面，保险公司重展业，轻承保。保险代理人销售模式仍然是保险业的主要展业方式。由于保险代理人自身素质参差不齐，再加上受业绩考核、利益驱动，部分业务员以模糊性、欺骗性的描述，诱导客户购买保险，甚至存在违规操作，也为保险合同纠纷埋下隐患；另一方面保险合同条款制定不合理。保险合同条款太多、晦涩，内容冗长，很难让投保人完全理解。其条款的制定权利义务明显不对等，现行保险条款制定标准和原则过多地倾向于对保险人的保护，对被保险人的权利缺乏足够重视。本案中，吴XX轻信保险代理人的误导，只要生大病就赔，同时，该保险条款中对大病的范围及治疗方式，故意附加一些不合理的条款，其行为明显是对被保险人权利的侵害，为保险人拒绝理赔寻找借口，这样长此下去，既不利于保险功能的充分发挥，也不利于保险公司的信誉和形象，甚至会危及到保险业的持续发展。好在本案律师通过庭前一系列的工作开展，庭审中从多角度发表了强有力的辩论意见，保险公司自知理亏，最终同意调解，并及时支付保险金，让被保险人的合法权益得到实现，吴XX及其丈夫对律师所作的工作感到十分感谢，受援人对法援律师的服务、办案结果非常满意，真正实现法治效果与社会效果的有机统一。