上诉人周XX、关岭县人民医院与被上诉人关岭花江友谊医院医疗损害责任纠纷案民事判决书

上诉人（原审原告）周XX。

委托代理人周XX（系原告之兄），代理权限为特别授权代理。

委托代理人邱XX，贵州XX律师。代理权限为一般诉讼代理。

上诉人（原审被告）关岭布依族苗族自治县人民医院。

委托代理人田XX，该医院副院长。代理权限为特别授权代理。

委托代理人农XX，男，贵州XX律师。代理权限为一般授权代理。

被上诉人（原审被告）关岭花江友谊医院。

委托代理人李洪江，贵州XX律师。代理权限为特别授权代理。

上诉人周XX、关岭布依族苗族自治县人民医院（以下简称县人民医院）为与被上诉人关岭花江友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省关岭布依族苗族自治县人民法院（2012）关民初字第604号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年4月3日公开开庭进行了审理。周XX及其委托代理人周XX、邱XX，县人民医院委托代理人田XX、农XX，友谊医院委托代理人李洪江到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

周XX在一审中诉称：2012年8月30日12时许，原告送儿子周XX到县人民医院住院治疗，办理入院手续后，医生未给周XX做常规的诊断检查，只询问和看了一下就开始开药给孩子输液。由于该院未尽到应尽的诊疗义务，导致孩子的病情未能得到控制，延误了治疗，使其病情持续恶化。2012年8月31日凌晨4时许，原告发现孩子发高烧，遂决定送其到县人民医院继续治疗。由于原告居住地离县人民医院较远，所以将孩子先送到友谊医院就诊。孩子入院后，该院孙XX医生给孩子量了体温后就打了一针退烧针，保证孩子没有危险，并开药给孩子输液。由于在输液前，未给孩子做相应的检查，使孩子在输液过程中出现抽搐、口吐白沫等现象。由于孩子的病情持续加重，被告友谊医院将孩子送去县人民医院抢救。2012年8月31日上午9时许，周XX经抢救无效死亡。周XX死亡后，经贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定，周XX系患间质性肺炎合并脑膜脑炎导致死亡。在周XX的整个诊疗过程中，两被告均未对其病情和病因进行明确的诊断，延误了周XX的治疗，肺炎及脑膜脑炎系常见病，当今医疗水平完全可以治疗。周XX年幼，尚不会说话，不能描述病情，两被告均未采用技术手段对其病情进行诊断，导致周XX死亡。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，两被告应当对周XX的死亡承担连带赔偿责任。故请求法院判决：1、判令两被告连带赔偿原告交通费3000元、误工费5000元、停尸费1万元、尸检费9000元、丧葬费15729元、死亡赔偿金329900.20元、精神损害抚慰金5万元等共计422629.20元；2、本案诉讼费用及其他相关费用由两被告承担。在庭审中，原告变更丧葬费为21864元、死亡赔偿金为374010.2元，增加鉴定费5000元，共计477874.2元。

周XX在举证期限内向一审提交了下列证据：1、原告身份证、户口簿，证明原告身份情况及具备诉讼主体资格；2、县人民医院住院预交款收据及处方签，证明原告之子在县人民医院治疗的事实；3、县人民医院住院病历（住院号：059147），证明原告的小孩周XX2012年8月31日10时死于县医院的事实，县人民医院在诊疗过程中存在过错给原告造成重大损失及存在伪造病历的行为，入院须知和医患沟通同意书上的签字系县医院伪造，医护人员没履行二级护理及相应的诊疗义务；4、友谊医院收费凭证、处方记录便签及输液卡，证明原告之子周XX在友谊医院就医的事实；5、友谊医院病历、关于友谊医院和孙XX医师的专项调查资料，证明被告友谊医院超范围执业，其医师跨执业地点、超执业范围行医，严重违反卫生部门行政法规，以及病历资料不完整、不及时、不准确，属于伪造病历；6、贵阳医学院法医司法鉴定中心（2012）病鉴字第302号鉴定意见书，证明原告之子周XX死因；7、司法鉴定发票、停尸发票、交通费发票，证明原告支出费用事实及具体数额；8、原告申请安顺市卫生局委托安顺市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行医疗事故技术鉴定。安顺市医学会作出安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。

县人民医院在一审中辩称：在入院须知上我院已经告知了相关的诊疗规则，并且做了相应的入院检查和抽血化验，我院已经尽到相应的诊疗义务，不存在过错。并且，周XX擅自带患儿离开医院，是导致患儿死亡的直接原因，故该责任应该由周XX承担。且原告方的赔偿数额不符合法律规定，不应支持。

县人民医院在举证期限内向一审提交了下列证据：1、证人余XX证言，证明余XX系患儿周XX的主治医师，周XX是由两名成年女性家属陪同入院就诊，及入院治疗后的相关情况；证人王X证言，证明王X系当日值班医生，原告未经医生允许擅自带患儿离院；证人黄XX证言，证明黄XX系当日值班护士，县人民医院已经告知了入院须知，并与病人家属进行了病情沟通；2、执业许可证，证明县人民医院的主体资格；3、周XX住院病历，证明被告县人民医院无过错；4、委托书，证明周XX尸体由关岭县医院代为处理，家属对尸体处理无异议，对治疗过程无异议。

友谊医院在一审中辩称：经过贵阳医学院及安顺医学会作出的鉴定，均证明患儿周XX是因患间质性肺炎合并脑膜脑炎导致死亡。友谊医院已经告知原告，患儿需转院治疗，也尽到相应的诊疗义务，医院应无过错。原告要求友谊医院承担连带赔偿责任的请求无法律依据，且原告起诉要求的赔偿数额过高，也无法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

友谊医院在举证期限内向一审提交了下列证据：1、医疗机构执业许可证、合伙企业营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人证明，证明被告友谊医院的身份情况及具有合法的从医资质；2、孙XX身份证、执业医师资格证、执业医师职业证、职称证，证明医师孙XX具有合法从医资格；3、友谊医院门诊病历、病危通知书、输液卡、处方笺，证明友谊医院在接到患儿后其病情已经严重，随即要求其转院治疗，但家属要求治疗，并且做出免责承诺。友谊医院已经尽到了相应的诊疗义务，不存在过错；4、县人民医院住院病历，证明原告先于县人民医院住院治疗，未经县人民医院许可擅自离院。

县人民医院、友谊医院对原审原告提供的证据1、2、6项均无异议，一审依法予以确认；对原审原告提供的证据3，县人民医院对该证据的真实性无异议，对其证明目的有异议，认为该病历及医学院的鉴定报告都证明县医院的诊疗行为是符合相关规定的，入院须知上并未告知原审原告什么时候签字，原审原告擅自出院导致患儿病情加重的责任应由其承担，医院已经尽到相应的义务，不应承担责任。友谊医院的质证意见与县人民医院相同；对原审原告提供的证据4，县人民医院对其真实性无异议，但认为患者家属擅自出院并转至花江医院，由此产生的后果应该由原审原告承担。友谊医院对原审原告提供的证据4中的输液卡及收费凭证真实性有异议，认为其上书写的名字与原审原告孩子名字不符，对周XX曾到友谊医院就诊的事实无异议；对原审原告提供的证据5，县人民医院对该份证据中友谊医院的病历真实性和合法性无异议，但认为患儿病发抽搐是在8月30日晚，原审原告方之前在县医院治疗，在未办理出院手续或转院手续的情况下又在友谊医院就诊，不合常理。该份证据中省卫生厅的文件资料与本案无关，不予质证。友谊医院同意县人民医院的质证意见，并认为周XX曾到友谊医院救治是事实，但友谊医院是综合性医院，医生是合法行医的，医院未在治疗过程中造成其损害，不应承担责任；对原审原告提供的证据7，县人民医院认为日期为2013年7月9日，数额为3000元，支出方式是服务业的票据真实性有异议。日期为2013年8月，律师事务所收取的费用真实性无法认定，不属于鉴定费。尸体火化的相关费用是原审原告的行为导致的，与本案无关，应由原审原告承担。贵阳司法鉴定中心的收据无正规发票，不应认定。友谊医院认为省医学会3500元鉴定费、遵义医学院的鉴定费3000元均应由原审原告承担。法律服务2000元无法律依据，应由原审原告自己承担。殡仪馆4张收条体现的是押金，不是实际支出金额。尸体保管费系原告自己扩大的损失，与友谊医院无关。贵阳医学院2000元收据不具有合法性。西南政法大学2000元鉴定发票与友谊医院无关；对原审原告提供的证据8，原审原告认为安顺市医学违反鉴定程序，其鉴定结论不能作为裁判依据，本案应以医疗损害赔偿处理。县人民医院、友谊医院均认为该鉴定客观真实、合法有效，应该作为定案依据。

周XX及友谊医院对县人民医院提供的证据2无异议，一审依法予以确认。对县人民医院提供的证据1，原审原告认为该证据中的证人与县人民医院有利害关系，其证言不能作为定案依据，但第三证人的证言证实，医院按规定应2小时护理一次，但医院并未这么做，违反相关规定。友谊医院对该证据无异议；对县人民医院提供的证据3，原审原告对病历中第1页至第13，16页的真实性无异议，但认为病历中第2、14、15页记载的内容不真实。友谊医院对该证据无异议；对县人民医院提供的证据4，原审原告认可证据的真实性，但对证明目的有异议，认为委托书上没周XX签字，并且仅只委托处理尸体。友谊医院对该证据无异议。

对友谊医院提供的证据1，原审原告对该证据的真实性无异议，但认为友谊医院不具备看儿科的资格。县人民医院对该证据无异议；对友谊医院提供的证据2，原审原告认为孙XX是内科医生，不具备看儿科的资质，属非法行医行为。县人民医院对该证据无异议；对友谊医院提供的证据3，原审原告认为该证据中病历第4页记录不真实，相反证明友谊医院违反相应规定，主观上有过错，使用内科医生看儿科。病危通知书和输液卡是友谊医院逼迫病人家属签的。县人民医院对该证据无异议；对友谊医院提供的证据4，原审原告对该证据的真实性部分有异议。县人民医院对该证据无异议。

原审原告申请对县人民医院病历中《关岭县人民医院病人入院须知》、《关岭县人民医院患沟通知情同意告知书》上周XX的签字作笔记鉴定，对周XX病历作医疗损害鉴定。一审受理后，委托西南政法大学司法鉴定中心进行笔迹鉴定，委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心进行医疗损害鉴定。西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2013）鉴字第0638号司法鉴定意见书，鉴定意见为：该两份通知上签字部位的“周XX”署名字迹与样本（周XX签字样本）字迹不是同一人书写。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出遵医司鉴（2013）临鉴字第1607号法医司法临床学鉴定意见书，鉴定意见为：县人民医院在周XX的诊疗护理过程中，存在不足之处，对其产生不利影响。

原审原告对西南政法大学司法鉴定中心作出的笔迹鉴定意见无异议；对遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的医疗损害鉴定意见有异议，认为鉴定中关于关岭县医院的鉴定意见不符事实，并认为友谊医院应有过错。县人民医院对笔迹鉴定的真实性、合法性无异议，但认为该份证据不能证明县医院有过错；对医疗损害鉴定结论有异议，对病情分析无异议，认为造成护理不足的原因是家属将患儿带离医院，且患儿在住院期间医院护理了3次，尽到了护理义务。友谊医院对该两份鉴定意见均无异议。

一审经审理查明：原告周XX同其嫂向某在2012年8月30日（农历7月14日）12时因孩子周XX“发热3天”就诊于县人民医院，门诊以“上感并高热”收住院，医院采取抗炎、降温、抗病毒等措施进行治疗，数小时后，患儿周XX体温下降，周XX遂将其带离医院回家，具体离院时间不详。次日凌晨5时左右，周XX病情加重，服用药物治疗无效后，就近送往友谊医院就诊。该院收治后，经治疗不能好转，并在7时30分左右出现患儿心脏骤停，随即转往县人民医院抢救。周XX经抢救无效于2012年8月31日上午9时50分死亡。事后，经贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定，周XX系因患间质性肺炎合并脑膜脑炎导致死亡，死亡时年龄为1岁7个月。现周XX以县人民医院、友谊医院对其子周XX造成医疗损害为由诉至法院。

另查明：周XX对安顺医学会作出的安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书不服，向贵州省医学会申请再次鉴定，但于2013年5月15日申请撤销鉴定。且死者周XX的遗体至今仍存放于安顺市XX。

一审认为，医患关系的实质是“利益共同体”，对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能获得较好的治疗效果。医疗机构除履行救死扶伤、防病治病的义务外，还应当尽到必要的护理和管理义务，被告县人民医院在病人入院后没有向患者和家属告知病人的权利、义务，没有尽到护理义务，对患者疏于管理，对患儿造成不利影响，具有一定过错，应当承担责任。而周XX在未经过医生准许，未办理出院手续的情况下，擅自将未治愈的患儿周XX带离医院，不配合医院的治疗，使患儿病情恶化后得不到及时救治，原告对患儿周XX的死亡具有不可推卸的责任，存在过错，应当承担责任。

审理中周XX主张县人民医院存在伪造病历、医生漏诊、护理人员护理失职等行为；友谊医院存在超出登记范围的诊疗行为，该医院医生存在跨执业地点、超执业范围行医、伪造病历等行为，属于违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历资料。在诉讼前两家医疗机构的病历均由市卫生局主持封存，周XX在两份病历封存前也已取得了病历的全部复印件，其真实性应予以认可。周XX认为西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心（2013）鉴字第0638号鉴定意见证明县人民医院存在伪造行为，但该鉴定意见只能说明原告周XX没有在《关岭县人民医院病人入院须知》及《关岭县人民医院患沟通知情同意告知书》上签字，但不能证实该签字系医院伪造。因此，两家被告医院均不存在伪造病历的行为，且周XX在送医时患儿的病情危急，友谊医院在情况紧急的状况下收治患儿，对其的诊疗行为符合法规及医疗规范，并尽到相应的诊疗义务，友谊医院的诊疗行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第二项的规定，构成免责事由，不存在过错。

安顺市医学会作出的安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书，认为本案涉及病例不属于医疗事故。根据《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷案件的通知》规定，在鉴定问题上，医学会的医疗事故技术鉴定应有效选择，只有在诉讼前或诉讼中的医疗事故技术鉴定结论认定不构成医疗事故，且未就医疗行为是否存在过错予以明确的，才可以进行医疗过错鉴定。周XX在诉讼中向安顺医学会申请作医疗事故技术鉴定，鉴定结论认为该病例不属于医疗事故。周XX对该鉴定意见不服，遂向贵州省医学会申请第二次医疗事故技术鉴定，但在第二次鉴定会召开前撤销了申请，并向一审申请进行医疗损害鉴定（等同于医疗过错鉴定），周XX的行为表明其已认可了本案涉及的诊疗行为不属于医疗事故。故，一审接受了周XX申请并委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的医疗损害鉴定认为：“友谊医院对周XX的诊疗行为符合相关法规及医疗规范，并尽到相应的诊疗义务，不存在医疗过错；县人民医院在对周XX的诊治及护理过程中存在不足：一、对病情未给予高度重视及病情观察，未积极进行相关检查辅助诊断及鉴别诊断，未实施与医嘱相应等级的护理；二、未尽到告知义务及获得患者家属的“知情同意”，导致患儿的离院，对其病情的观察及治疗产生不良影响”，县人民医院主张，其医生及护士已经履行了告知义务，但除证人证言外无其他证据予以佐证，因此，对该主张不予采信。

审理中周XX主张，其是经过县人民医院王X医生的同意于下午4时离开医院返家。但在庭审中查明，医院交接班时间为下午6时，王X医生当日并没有提前接班，且病历中患儿的五分类检验报告单时间为15时55分，生化检验报告单为16时22分，患儿的主治医生余XX书写的住院病历也是在16时。如周XX要在下午4时出院，则应取得患儿主治医师余XX医生的同意，而非王X医生。周XX也未提供出院证明，或出院结账发票予以佐证其说法，因此对原告主张其离院经过医院同意的辩解，不予采信。

综上，患儿周XX的死亡系多种因素导致的结果，周XX及县人民医院对周XX的死亡存在过错，均应承担责任；友谊医院尽到了诊疗义务，无过错，不承担责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条的规定，周XX及县人民医院对患儿周XX的死亡后果都存在过错，但难以确认责任大小，应平均承担责任。

按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，原告起诉要求赔偿的：1、交通费，周XX在庭审中未提供相关的交通费发票加以证实该费用，但考虑该费用系实际支出费用，酌情支持1500元；2、误工费，周XX在庭审中也未提供造成误工损失的相关证据加以证实，因该项损失属实际造成的损失，酌情支持2000元；3、停尸费，周XX主张停尸费为1万元，并提供有四张安顺市XX出具的载明为遗体火化押金的面值共计15000元的收条加以证实，该收条上具明收费项目为遗体火化押金而非停尸费，不能证实为实际产生费用，故提供的证据无法证实停尸费的具体数额，且丧葬费中已经包含了尸体停放费。因此，对该费用的主张，不予支持；4、尸检费，周XX主张尸检费9000元，并提供了政府非税收入通用收据（面值7000元）及贵阳医学院法医司法鉴定中心出具的载明为交通费、差旅费面值为2000元的收据加以证实。出票时间为2012年9月3日，载明为周XX尸检鉴定费7000元的正规票据，依法应予认可，但另一张收据不属于正规发票，不予认可；5、丧葬费，按照2012年度贵州省国民经济统计数据，丧葬费应计算为42733元÷12月×6月=21366.5元；6、死亡赔偿金，死者系非农业户口，应按2012年度贵州省国民经济统计数据中城镇居民的标准，计算为18700.51元×20年=374010.2元；6、精神损害抚慰金，周XX作为死者的母亲，因孩子的离世造成了精神损害，其要求赔偿精神损害抚慰金的请求应予支持。但由于周XX也存在一定的过错，应在精神损害抚慰金上减轻医疗机构的责任，支持1万元为宜；7、鉴定费，周XX告主张鉴定费为5000元，并提供了遵义医学院附属医院（面额3000元）及西南政法大学（面额2000元）出具的正规票据，对该费用应予支持。以上各项赔偿费用共计420876.7元，按照责任划分，县人民医院应承担的赔偿责任为420876.7元×50%=210438.5元。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：限关岭布依族苗族自治县人民医院在判决生效后十五日内赔偿原告周XX交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计210438.5元；驳回原告周XX的其他诉讼请求。

案件受理费8468元，由关岭布依族苗族自治县人民医院承担4234元，由周XX承担4234元。

宣判后，周XX不服向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判县人民医院和友谊医院承担连带责任并承担一、二审诉讼费。理由如下：医疗损害死亡的后果系县人民医院和友谊医院叠加的共同侵权行为造成，一审认定事实有重大错误。西南政法大学司法鉴定中心（2013）鉴字第0638号司法鉴定书认定县人民医院的病例资料《关岭县人民医院入院须知》、《关岭县人民医院医患沟通知情同意告知书》非上诉人亲笔书写，但一审不认定医院有伪造病例的行为错误。友谊医院在没有儿科资质的情况下开设“内儿科”且招聘外地无儿科资格的内科医生兼职看儿科病人属于典型的非法行医的行为属于典型的非法行医。综上，县人民医院的漏诊行为、护士的失职行为、医院伪造病例等行为和友谊医院的超范围职业行为、医生跨行业地点、医生超范围职业行为、病例造假行为叠加共同侵权造成周XX死亡的严重后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条及侵权责任法司法解释第一百零一条予以改判，以维护上诉人的合法权益。

关岭县人民医院亦不服向本院提出上诉称：1、根据安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论本病例不属于医疗事故，遵义医学附属医院司法医学鉴定中心作出的遵医（2013）临鉴字第1067号鉴定书认为县人民医院医疗处置行为符合临床诊断思维及治疗原则、规范但却以未对患儿实施相应等级护理、未尽告知义务及获得家属的知情同意等理由认定上诉人存在不足。因该问题属于法院应当查明的法律事实，该鉴定书越俎代庖超出了鉴定范围，不能作为定案依据，只能以安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书作为定案依据。2、《关岭县人民医院入院须知》、《关岭县人民医院医患沟通知情同意告知书》虽然并非周XX本人亲笔书写但系周XX同来就医的患儿家属所签，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，院方应当向患者或者亲属说明情况并取得书面同意的情形为“需要实施手术、特殊、特殊治疗”等三种情形，并不包括“入院须知”、“医患沟通知情同意告知书”，院方没有要求患者或者家属在上述两份告知书上签字不违反法律强制性规定。3、上诉人所实施的行为是医疗、护理行为，医疗行为经鉴定不存在过错，二护理行为因为患者的擅自离院没有充分实施。患者直接死亡原因系家属擅自离院致发病时未能及时救治造成的与上诉人无任何因果关系。因此，请求二审驳回周XX的上诉请求。

周XX针对县人民医院的上诉意见答辩称：1、县医院未尽到法定告知义务、知情同意义务及病历管理、患者住院管理义务，对答辩人之子入院时体温达39.5摄氏度仅做简单的常规检查、粗超的诊断为“急性扁桃体炎”，自2012年8月30日中午12时至下午17时长达5小时的时间内未对“发热原因”进行相关诊断和辅助检查；护理上仅进行一次护理，并无住院期间相关病程及护理记录即未尽到医方的诊疗义务；2、安顺医鉴（2012）23号医疗事故鉴定书不能作为本案的证据。因本案涉及的友谊医院存在超范围执业、医务人员存在跨地点执业、超范围执业，属于医学会不受理鉴定的六种情形之一，其受理鉴定程序违法不能作为定案依据。综上，县人民医院和友谊医院叠加共同侵权造成周XX死亡，因承担连带责任。

友谊医院答辩称：1、友谊医院治疗行为经安顺医学会认定，花江友谊医院在先后处置患儿周XX病情是无过错，且遵义医学附属医院司法医学鉴定中心认定，对周XX的诊疗行为符合相关法规及医疗规范，并尽到相应的诊疗义务，不存在过错。上述两家鉴定机构的鉴定意见已经充分说明整个诊疗过程友谊医院无过错，周XX的死亡与友谊医院没有因果关系。周XX主张友谊医院与县人民医院承担连带责任没有依据；2、友谊医院没有被批准设儿科、孙XX医生执业类别是内科不是儿科且执业地点未变更到友谊医院而对周XX实施了治疗行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项的立法已经明确必须违反的是“有关诊疗规范”而不是管理规范与友谊医院、孙XX医生违反管理性规范的行为不是造成周XX死亡的原因。请二审维持原判。

上诉人周XX、县人民医院未在二审中提交新证据。

被上诉人友谊医院在二审中向本院提交了安顺市卫生局安市卫字（2013）12号文件，拟证明执业医生多点执业的问题。上诉人周XX质证认为该证据不属于二审新证据且系复印件对真实性有异议，对证明目的有异议，认为孙XX属于外省医生不符合多点执业，且多点执业不包括超范围职业。县人民医院对该份证据无异议。

二审确认一审查明的事实。同时查明，周XX离院时未获得主治医生的同意。另查明，死者周XX的之父自愿放弃本案的诉讼权利和民事权利并对法院出具的法律文书无异议。

本院认为：根据各方当事人的上诉答辩，本案的争议焦点为：1、安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书能否作为定案依据；2、县人民医院是否应承担赔偿责任以及责任比例如何承担？3、友谊医院及医生违反管理性规范的行为与周XX的死亡是否具有因果关系即友谊医院是否应当承担损害赔偿责任？

关于第一个争议焦点。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条，有下列情形之一的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定，即当事人已经向人民法院提起民事诉讼的（司法法机关委托的除外）之规定，周XX已经于2012年10月24日向关岭布依族苗族自治县人民法院提起民事诉讼，安顺市医学会于2012年11月12日受理由安顺市卫生局委托的医疗事故技术鉴定不符合上述规定。因此，对安顺医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书本院不予采信。同时，医疗事故鉴定书性质为医学技术鉴定，对于县人民医院与友谊医院在整个医疗过程中是否有过错、其诊疗行为与本案受害人周XX死亡结果之间的因果关系需要依照司法鉴定程序进行司法鉴定。在本案中，遵义医学附属医院司法医学鉴定中心依法接受一审法院委托进行医疗损害鉴定，不存在不能作为证据使用的情形，依法予以采信。

第二个争议焦点。患者的知情同意权包括常规的知情权，如就医的流程及医疗行为中涉及的相关需求等，以及特殊的知情同意权，如进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉等。在本案中，《关岭县人民医院病人入院须知》及《关岭县人民医院患沟通知情同意告知书》即属于患者或者其家属享有的常规知情权。西南政法大学司法鉴定中心（2013）鉴字第0638号司法鉴定意见证明上述两份通知上“周XX”的署名并非其本人书写。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴（2013）临鉴字第1607号鉴定意见书认为，县人民医院未与家属进行沟通，并告知病情可能的进展及离院的相关规定，未尽到告知义务及获得患者家属的“知情同意”。另外，根据遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴（2013）临鉴字第1607号鉴定意见书的分析认为：县人民医院在对周梓中轩诊治及护理过程中对病情未给予高度重视及病情观察，未积极进行相关检查、辅助诊断及鉴别诊断造成漏诊；未实施与医嘱相应的等级护理。如县人民医院能够善尽与医疗水平相应的诊疗义务可最大限度避免悲剧的发生。综上，县人民医院未尽告知义务和相应的诊疗义务有过错且与周XX死亡后果之间存在因果关系，应承担损害赔偿责任。而周XX作为患儿的母亲是在患儿发热三天就诊，其离院时间为农历七月十四且是在未经主治医师的同意、未办理离院手续的情况下离院，因间质性肺炎合并脑膜脑炎病情发展快、临床表现不典型导致县人民医院不能观察病情及时救治，周XX的母亲周XX负有不可推卸的责任。综上，一审认定县人民医院与周XX对医疗损害赔偿责任比例各自为50%并无不当，本院予以维持。

关于第三个争议焦点。友谊医院存在超范围执业，医生存在跨地点、超范围执业的行为违反了医疗机构、医生执业的管理性规范，其行为应当受行政法规调整。对于友谊医院及医生违反管理性规范的行为是否应当承担医疗损害赔偿责任，也需要满足过错、因果关系的构成要件。而因果关系是承担医疗损害赔偿责任的基本核心要件，是医疗违法行为与损害事实之间引起与被引起的关系。在本案中，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴（2013）临鉴字第1607号鉴定意见书的分析认为：友谊医院对周XX的诊疗行为符合医疗规范并尽到相应的诊疗义务，不存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，方才推定医疗机构有过错。因友谊医院的诊疗行为符合规范、尽到诊疗义务，其诊疗行为与周XX死亡结果无因果关系，不承担本案的民事责任。但友谊医院违反管理性规范的行为应受相关行政法规、规章的调整。

综上，一审认定事实清楚，处理结果恰当，依法应当予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费人民币共计16936元，上诉人周XX承担8468元；关岭布依族苗族自治县人民医院承担8468元。

本判决为终审判决。

审　判　长　　杨　虹

审　判　员　　辜贤莉

代理审判员　　黄光美

书　记　员　　黎XX