监狱服刑减刑贫困证明应该怎么写

关于监狱服刑人员____家庭经济情况证明
武江监狱服刑人员张辉的家庭成员联系我辖区居民(村名)，家庭经济情况如下：
____是河南省镇平县黑龙集乡方坡村方坡的村民，_____年___月___日因事在武江监狱服刑，其家庭尚有父母年事已高，下有两幼子，特别是父亲患有脑溢血，出院后每日不能断药，无法做重活，母亲要照顾年幼的两孩子，全家人仅靠他老婆打工的微薄收入来源来维持生活，家庭经济特别困难。
以上情况属实，特此证明! (如出具虚假证明愿承担法律责任) 经手人签字：_________ 经手人签字：__________ 联系方式：______________ 联系方法：_______________
_______________(镇)民政 _______________(村)居集乡
街道办事处
社 区
公章 公章
____年____月____日 ____年____月____日