时间:---------
地点:----------
记录人及单位:-------------------
赔偿请求人: ------------------- 性别:-------------- 出生日期:---------------
身份证号码:------------------- 电话:---------------------
住所: ----------------------------邮编:-------------------
法定代理人: ------------------- 电话:-----------------------
委托代理人: --------------------电话:---------------------------
赔偿义务机关:-------------------------------- (赔偿义务机关名称)
地址:----------------------------
法定代表人/主要负责人: ------------------------ 职务:----------------------------
具体请求:-----------------------------
事实根据和理由:------------------------------
赔偿请求人:---------------(签名、盖章或者捺指印)
年 月 日