请求赡养费民事自诉状怎么写啊？？-律图

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表弟家有个老人，而且有兄弟三个，现在就是把赡养老人的责任互相推脱，我小时候被这个老人带过，现在被这样对待，我心里也过不去，就想请求赡养费民事自诉状怎么写？

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