时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点:
检查人员: 执法证件号码:
检查人员: 执法证件号码:
当事人:
(个人)姓名:
身份证(其他有效证件)号码:
(单位)名称:
住所(地址):
邮政编码: 联系电话:
见证人:
身份证(其他有效证件)号码:
单位或者住址:
邮政编码: 联系电话:
通知当事人到场情况:
出示执法身份证件情况:
告知情况:
如实施行政强制措施,当场告知当事人采取行政强烈措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况:
当事人的陈述和申辩:
当事人(签名或者盖章): 年 月 日
见证人(签名或者盖章): 年 月 日
检查人员(签名或者盖章): 年 月 日
年 月 日
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(续页)
检查情况: