申请人:名称:____地址:____________电话:___
法定代表人:姓名:______职务:______________
委托代理人:姓名:______性别:______年龄:___
民族:___职务:___工作单位:______
住所:_________________电话:___
被申请人:名称:____地址:___________电话:___
法定代表人:姓名:_________________职务:___
案由:因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:________________________
此致
申请人:_______(盖章)
法定代表人:_____(签章)
____年__月__日
附:本申请书副本___份。
原处理决定书___份。
其它证明文件___件。