申 请 人:___________姓名___________ 年龄 ___________性别 ___________住址___________
(法人或其他组织名称___________ 地址___________法定代表人或者主要负责人姓名___________)
委托代理人:姓名 ___________住址___________
被 申 请人:名称___________ 住址___________
行政复议请求:
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事实和理由:
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此致
————————(行政复议机关名称)
申请人:(签名或盖章)
年 月 日