朋友最近发现自己工作的地方有一点规定的义务上的上诉状。请问一下规定未尽安全保障义务上诉状范本？

上诉人：(填写被告人的姓名，性别，出生年月日，民族，文化程度，职业，住址，因何案羁押于何处)
被上诉人：(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人)(姓名等基本情况)
上诉人一案，人民法院年月日(年度)字第号刑事，现因不服该提出上诉。
上诉请求：······(写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民法院部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民法院重新审判等)。
上诉理由：(具体从以下几个方面着手)
1、认定事实方面，具体提出原审裁判在认定事实上有哪些错误，并阐述否定或变更原审认定的事实根据和证据。
2、适用法律方面，具体提出原审裁判在适用法律方面的错误及有关定性、量刑的不当之处，并论证原审裁判应予变更或撤销的事实依据和法律依据。
3、诉讼程序方面，具体提出原审法院在审理案件、作出裁判的过程中有那些违反诉讼程序之处，并指出纠正的法律依据。
此致ΧΧ人民法院
附：本上诉状副本份
年月日。