刑事反诉状
反诉人(本诉被告人)_________________________________________(基本情况)
被反诉人(本诉自诉人)_______________________________________(基本情况)
反诉请求_____________________________________________________(写明追究被反诉人的刑事责任)
事实与理由____________________________________________________(写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情,根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理,分析被反诉人行为的性质,说明应该如何处理)
证据来源:___________________________________(证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等)
此致
_____人民法院
附:本反诉状副本_____份
反诉人:__________
____年____月____日