我现在因为一个妨碍纠纷，现在想要反诉。不知道一般情况下排除妨碍纠纷的反诉状要怎么写？

反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。  
　　法定代理人/指定代理人：×××，……。  
　　委托诉讼代理人：×××，……。
　　反诉被告(本诉原告)：×××，……。  
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　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)  
　　反诉请求：
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　　事实和理由：
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　　证据和证据来源，证人姓名和住所：
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　　此致
　　××××人民法院
　　附：本反诉状副本×份
　　反诉人(签名)  
　　××××年××月××日