民事调解书
(××××)……民终……号
上诉人(原审原告/被告/第三人):×××,……。
……
被上诉人(原审原告/被告/第三人):×××,……。
……
原审原告/被告/第三人:×××,……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
上诉人×××因与被上诉人×××/上诉人×××、第三人×××……(写明案由)一案,不服××××人民法院(××××)……民初……号民事判决,向本院提起上诉。本院于××××年××月××日立案后,依法组成合议庭审理了本案(开庭前调解的,不写开庭情况)。
×××上诉称,……(概述上诉人的上诉请求、事实和理由)。
本案审理过程中,经本院主持调解,当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议,请求人民法院确认:
一、……;
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。
一审案件受理费……元,由……负担;二审案件受理费……元,由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的,则不写)。
本调解书经各方当事人签收后,即具有法律效力。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××