__________人力资源和社会保障局:_________________
我单位职工_______________(身份证号:_________________110___________________)于_____________年__________月__________日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_______________(身份证号:_____________;联系电话:_________________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:_________________
受委托人签字:_________________
_____________年__________月__________日