因病劳动能力鉴定申请书

_______________劳动能力鉴定委员会：_________________

伤(患)者：_________________性别：_________________

年龄：_________________

身份证号码：_________________受伤时间：_________________

受伤部位：_________________工伤认定书编号：_________________

个人社保号：_________________

所在单位：_________________

现申请做：_________________

申请人签名(盖章)：_________________

日期：_________________