上海市金山区劳动仲裁

申请人：_________________

被申请人：_________________

法定代表(或主要负责人)：________________

请求事项：_________________

1.

2.

3.

事实和理由：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日