本人(或本公司)_____________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间向_____人(_____公司)购买________________,所涉总货款为_____________元,已支付_____元,还欠__________元,本人承诺于_____年_____月_____日前还清货款,特立此据,以资证明。
欠款人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日