_____于_____年_____月_____日向_____购买_____货物,今欠金额为人民币_____元,定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还,违约金为每日_____执行。
特此为据
欠款人:_________________
地址:_________________
电话:_________________
_______年_______月_______日