出国旅游监护人委托书

授权人：_________________

父亲___________，出生日期：_________________，现住址：_________________

母亲___________，出生日期：_________________，现住址：_________________

我_____________与我的妻子____________，特声明同意我们的______________________前往_______________________，并委托_______________________为其在_______________________的监护人。

特此声明。

授权人签名：_________________

父亲：_________________

母亲：_________________

_________年_______月_____日