__________________于_________年_________月_________日向________购买_________货物,今欠金额为人民币_________元,定于_________年_________月_________日偿还。如果超出还款期限未还,违约金为每日_________执行。
特此为据
欠款人:_________________
地址:_________________
电话:_________________
________年________月________日