意向租赁协议书常用（范本15篇）

意向租赁协议书常用1

租赁意向性协议

出租方：地址：

（以下简称“甲方”）

承租方：地址：

（以下简称“乙方”）

根据国家有关法律、法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，由于乙方对其自身产业有扩大再经营的意向，现就双方合作事宜达成如下意向，并签订本《意向性协议》。

一、合作方式：

乙方采取租赁商铺的方式与甲方合作。

二、租赁范围：

甲方提供坐落于内的部分场地/商铺（具体租赁区位以签定的《场地/商铺租赁合同》的具体位置为准）租赁给乙方用于经营.

三、租赁期限：

具体合作期限待双方经过深入沟通，协商后共同确认，并在正式的《场地/商铺租赁合同》中明确。

四、其它条款：

1、本《协议》旨在明确双方合作意向，具体的合作细节如租赁价格、支付方式、甲乙双方权利义务、租赁期限、装修期、甲乙双方违约责任等未尽事宜经双方深入沟通、协商后共同确认，并在正式的《场地/商铺租赁合同》中明确。

2、经甲乙双方友好协定，乙方向甲方交纳缔约金￥元（大写：人民币整），预定商铺间，乙方应在本协议签订之日起_____日内付给甲方。甲乙双方在签订《场地/商铺租赁合同》并将租赁场地/商铺交付乙方之日起，此缔约金随之转为首期租金。

3、自本意向性协议生效之日起，在同等条件下，乙方有优先选择及调换租赁场地的权利。

4、自本意向性协议生效之日起至甲方开园之日，若乙方单方面取消此租赁意向，甲方将无条件无息退还乙方缔约金（具体金额按第二条缔约金为准）若乙方在甲方A区开园之日（具体时间甲方将以书面形式告知乙方）一个月内不进行实质性洽谈协商租赁预选场地/商铺的细节，甲方不予退还缔约金（具体金额按第二条缔约金为准）

5、若甲乙双方就场地/商铺的实质性谈判不能达成一致，或甲方单方面取消本租赁意向，甲方将无条件无息退还乙方缔约金（具体金额以第二条为准）

6、本协议从甲方收到乙方交纳的缔约金之日起生效。

7、本协议一式叁份，甲方贰份，乙方壹份。

甲方（盖章）乙方（盖章）

法定代表人或授权代表（签名）法定代表人或授权代表（签名）

地址：地址：

联系电话：联系电话：

开户行：开户行：

帐号：帐号：

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

意向租赁协议书常用2

出租方（甲方）：___________（以下简称甲方）____法定代表人：____________

公司地址：_________________________联系电话：_________传真：_______

承租方（乙方）：__________（以下简称乙方）____法定代表人：___________

公司地址：_______________________________联系电话：______________传真：_____________

乙方承租甲方的房屋，为此，双方经过协商达成如下合作意向书：

第一条租赁房屋的概况：

乙方欲承租甲方的房屋（以下称该房屋），房屋位于____（建筑面积）。

第二条租赁期限、用途

该房屋租赁期由双方签订正式合同予以约定，但最短租期为________年。租赁该房屋作为________使用，并遵守国家和江苏省有关房屋使用和物业管理之规定。

第三条租金及支付方式

该房屋租金总额为________元（大写____万____仟____佰____拾____元整）。

1.甲方负责该房屋的消防安检由丁类变更为丙类（增设消防水汞房或取水码头），如必须建消防水汞房，则费用甲乙双方自承担一半。

2.甲方负责该房屋供电由250KVA增容至500KVA（更换新的500KVA变压器、配电间闸阀及电缆），乙方依照行情价付变压器租金（RMB200/KVA/年）。

3.甲方负责该房屋附房二楼增建至顶楼之楼梯。

4.甲方负责该房屋路名、门牌号申请

第四条其它费用

租赁期间，使用该房屋所发生的下列费用由乙方自行承担：水费、电费、通讯费、空调费、电视月租费、燃气费等。本合同未列明的其它费用双方协商确定。____

第五条交付期限

甲方在________年____月____日前交付该房屋。具体以双方届时签订《房屋租赁合同》为准，《房屋租赁合同》内容中必须明确甲方在________年____月____日之前交付房屋。

第六条：正式合同的签约时间

双方定于________年____月____日之前签订正式的《房屋租赁合同》，具体由甲方提前通知乙方。

第七条签约保证金

乙方同意向甲方支付签约保证金人民币________元。如果由于甲方的原因而导致双方未能签约的，则甲方应赔偿乙方违约金______元。如果乙方未能按照本意向书第六条的约定如期签约的，则乙方的该保证金作为违约金支付给甲方。

双方签订正式的《房屋租赁合同》后，其中____元保证金转为乙方支付甲方该房屋租屋的押金，另________元转为乙方支付甲方该房屋的租金。

第八条：本意向书未尽事宜，另行协商。

第九条：本意向书经双方签名并盖公章后生效。意向书一式二份，双方各执一份。

甲方：________________乙方：________________________

甲方代表签名：________乙方代表签名：________________

签署日期：_____年___月__日签署日期：____年___月___日

意向租赁协议书常用3

_____________公司：

我公司自__________年__________月与贵司合作以来，十分愉快。贵司信誉良好(将对方大肆赞美一通，寄予了我们大力支持等等，我们不胜感激等等)。鉴于我公司与贵司的_______________商务合同将于_______________时间到期，我公司真诚希望继续与贵司进行合作，续签_____________商务合同至于________年________月________日，请贵司继续寄予我司以支持。

此致!

_______________公司

________年________月________日

意向租赁协议书常用4

出租方：______________________

承租方：______________________

本着自愿、平等、互利、有偿的原则，经承租方与出租方友好协商，达成以下共识，签定本租赁意向书：

一、承租物业

承租方自愿租______________________物业。建筑面积为______________平方米。(以下简称该物业)。

二、承租价

原价(小写)： RMB￥__________/年，折后价(照原价__________折)年租金人民币__________佰__________ 拾__________万__________仟__________佰__________拾元整，(小写RMB￥__________)。(以建筑面积计算 )

三、承租期限及用途

承租方承租该物业期限为__________年，用作___________________________。

四、付款办法

1.租方须于签署本意向书时付清定金RMB￥_____元;

2.经承租方与出租方协商，双方约定承租方按_____向出租方支付租金，即每_____天支付一次;

3.承租方须于签署本意向书后_____天内向出租方支付_____个月租金(扣除定金)RMB￥_____元作为承租抵押 金，另向出租方一次性支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日租金RMB￥_____元，并与出租方 签署《_____租赁合同》;

五、双方约定

1.租方须依上述付款方式依期如数缴付上述款项。

2.承租方须于签订本意向书_____日内，即______年______月______日前携本《意向书》、身份证或公司证明 文件及出租方要求出具的证件与相关款项到出租方指定地点______签署由出租方拟定之《房屋租赁合同》及有 关文件;

3.房屋租赁而发生税费，由双方依照有关规定缴纳。

4.违约责任：如果出租方在保留有效期内，将承租方挑选的房屋租赁给第三者时，出租方应向承租方双倍返还 定金;如果承租方不能按双方约定时间签定《房屋租赁合同》，出租方定金不退，出租方有权将该房号租予第 三者。

5.意向书于正式租赁合同签署后失效。

六、备注

__________________________________________________________________。

承租方：___________________

出租方：___________________

________年_______月______日

意向租赁协议书常用5

出租方：________________________

承租方：________________________

1、物业地址：______________________

2、物业用途：该物业只供________使用。

3、建筑面积：___________平方米。

4、租赁期限：租赁期自____年____月____日起至_____年____月_____日止，为期___年。

5、租金：每月租金为__________________。

6、押金：共_____个月租金，合计______________________。

7、付费方式：每_____个月支付一次。

8、物业管理费：每月管理费用为_________________________。

9、免租期：_____天，由______年_____月_____日至_______年_____月_____日止。

特别条约：

1.正式签署租赁合同后，__________方即时付给中介方__________%的房屋月租金作为中介费用。

2._________________________________________________________。

在确定以上租赁条款后，三方签订意向书，出租方、承租方、中介方各执一份。并同时向业主缴付租赁订金____________元。并约定在签署此意向书__________天内签署正式租赁合同。租赁订金将在签署正式合同并收到押金和租金后退还于承租方。在签署意向书期间，如承租方违约则没收订金，如出租方违约则加倍返还订金。出租方：承租方：中介方：

身份证编号：身份证编号：电话：

日期：日期：日期：

意向租赁协议书常用6

目录

合同编号：_________________

签约日期：______年____月____日

出租方：______________________

承租方：______________________

个人姓名_____先生/小姐

身份证：______________________

地址：________________________

电话：________________________

公司名称______________

地址：________________________

注册编号：____________________

公司注册地址：________________

公司代表：____________________

联络电话：____________________

-：______________________

本着自愿、平等、互利、有偿的原则，经承租方与出租方友好协商，达成以下共识，签定本租赁意向书：

一、承租物业

承租方自愿租______________________物业。建筑面积为______________平方米。。

二、承租价

原价：￥__________/年，折后价年租金人民币__________佰__________拾__________万__________仟__________佰__________拾元整，。

三、承租期限及用途

承租方承租该物业期限为__________年，用作___________________________。

四、付款办法

1.租方须于签署本意向书时付清定金￥_____元

2.经承租方与出租方协商，双方约定承租方按_____向出租方支付租金，即每_____天支付一次

3.承租方须于签署本意向书后_____天内向出租方支付_____个月租金￥_____元作为承租抵押金，另向出租方一次性支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日租金￥_____元，并与出租方签署《_____租赁合同》

五、双方约定

1.租方须依上述付款方式依期如数缴付上述款项。

2.承租方须于签订本意向书_____日内，即______年______月______日前携本《意向书》、身份证或公司证明文件及出租方要求出具的证件与相关款项到出租方指定地点______签署由出租方拟定之《房屋租赁合同》及有关文件

3.房屋租赁而发生税费，由双方依照有关规定缴纳。

4.违约责任：如果出租方在保留有效期内，将承租方挑选的房屋租赁给第三者时，出租方应向承租方双倍返还定金如果承租方不能按双方约定时间签定《房屋租赁合同》，出租方定金不退，出租方有权将该房号租予第三者。

5.意向书于正式租赁合同签署后失效。

六、备注

__________________________________________________________________

承租方：___________________

出租方：___________________

________年_______月______日

意向租赁协议书常用7

目录

合同编号：_________________

签约日期：______年____月____日

出租方：______________________

承租方：______________________

个人姓名_____先生/小姐

身份证：______________________

地址：________________________

电话：________________________

公司名称______________

地址：________________________

注册编号：____________________

公司注册地址：________________

公司代表：____________________

联络电话：____________________

-：______________________

本着自愿、平等、互利、有偿的原则，经承租方与出租方友好协商，达成以下共识，签定本租赁意向书：

一、承租物业

承租方自愿租______________________物业。建筑面积为______________平方米。。

二、承租价

原价：￥__________/年，折后价年租金人民币__________佰__________拾__________万__________仟__________佰__________拾元整，。

三、承租期限及用途

承租方承租该物业期限为__________年，用作___________________________。

四、付款办法

1.租方须于签署本意向书时付清定金￥_____元

2.经承租方与出租方协商，双方约定承租方按_____向出租方支付租金，即每_____天支付一次

3.承租方须于签署本意向书后_____天内向出租方支付_____个月租金￥_____元作为承租抵押金，另向出租方一次性支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日租金￥_____元，并与出租方签署《_____租赁合同》

五、双方约定

1.租方须依上述付款方式依期如数缴付上述款项。

2.承租方须于签订本意向书_____日内，即______年______月______日前携本《意向书》、身份证或公司证明文件及出租方要求出具的证件与相关款项到出租方指定地点______签署由出租方拟定之《房屋租赁合同》及有关文件

3.房屋租赁而发生税费，由双方依照有关规定缴纳。

4.违约责任：如果出租方在保留有效期内，将承租方挑选的房屋租赁给第三者时，出租方应向承租方双倍返还定金如果承租方不能按双方约定时间签定《房屋租赁合同》，出租方定金不退，出租方有权将该房号租予第三者。

5.意向书于正式租赁合同签署后失效。

六、备注

__________________________________________________________________

承租方：___________________

出租方：___________________

________年_______月______日

意向租赁协议书常用8

编号：_________________

甲方：_________________

联系电话：_______________

乙方：_________________

联系电话：______________

甲乙双方经过友好协商，本着互惠互利的原则，在平等一致的基础上达成如下协议：

1、乙方经过实地考察后，特诚意预定甲方经营管理的坐落于_________的______商铺，商铺面积预计为_______平方米，现一次性缴纳租赁意向金rmb_______元。

2、本珍珠城一楼平均租赁价格为rmb____元/天/平方米;二楼厅房平均租赁价格为rmb____元/天/平方米;二楼柜台按每月rmb____元/个起租。

3、在乙方缴纳租赁意向金后，甲方将对乙方的相关资格进行审查，乙方应积极配合甲方的审查并如实提供必要的资质证明。

4、一旦乙方通过甲方的审查，则甲方将于____年____月____日前通知乙方办理签订租赁合同的相关手续。届时，上述意向金将冲抵乙方应缴纳的部分租金，租金不足部分由乙方另行缴纳。

5、如果乙方未能通过甲方的审查，乙方所缴纳的意向金将于____年____月份被全额退还，除此之外，甲方不承担任何的利息费用以及乙方因配合甲方对其进行资格审查所支付的任何费用。

6、倘若乙方在上述资格审查期间内欲撤回本租赁意向，则应及时通知甲方。届时，甲方将在____年9月份无条件退还全额意向金，除此之外，甲方不承担任何的利息费用以及乙方因配合甲方对其进行资格审查所支付的任何费用。

7、甲方将于____年____月前完成对乙方的资格审查，并书面告知乙方审查结果。如果乙方未能通过甲方的审查，则乙方须服从甲方的审查不通过决定，对审查结果没有任何异议。

8、乙方收到甲方资格审查通过的书面通知____天内没有提出书面撤回租赁意向的请求(该请求必须有甲方的有效签章才能生效)，则被视为对审查通过的结果没有异议，甲乙双方签订正式的租赁合同，实际的商铺区域、位置、面积及租赁单价以正式合同为准。若乙方收到甲方资格审查通过的书面通知____天后才提出撤回租赁意向的请求，则甲方有权不予退还上述意向金。

9、未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：_________________________________乙方：_________________

法人代表(或代理人)：_________________ 法人代表(或代理人)：_________________

日期：__________________________________日期：__________________________________

电话：__________________________________电话：_________________________

地址：__________________________________地址：__________________________________

意向租赁协议书常用9

甲方(出租方) ：______

乙方(承租方) ：______

身份证号码 ：__________

商业登记号码 ：________

联系人 ：_____

联系电话 ：_________

联系地址 ：_________

传真 ：_______

一、 乙方有意以下列条件向甲方承租__________商铺

.品牌名称 ：_________

2.经营范围 ：_________

3.意向商铺位置 ：第__________层第__________号铺位

4.建筑面积 ：__________平方米，套内建筑面积__________平方米

5.租期 ：__________年

6.意向租金 ：

二、 乙方同意向甲方支付人民币5000元整为租赁该铺位的认租意向金。

三、 乙方享有在同等条件下优先承租上述意向商铺的权利。

四、 甲方正式对外公开招商，乙方在接到甲方通知后7天内与甲方签署《租赁确认书》或正式《租赁合同》，所缴纳的认租意向金自动转为租赁定金或履约保证金;逾期则视做乙方自愿放弃优先承租该意向商铺的权利，甲方有权另行处理该意向商铺而无需事前知会乙方，并退还乙方已缴纳的认租意向金。

五、 本《承租意向书》壹式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，具同等法律效力。

甲方 ：______乙方 ：______

地址 ：______地址 ：______

日期:_____日期:_____

意向租赁协议书常用10

编号：_______

签约日期：______年_____月_____日

出租方：_________________

承租方：_______

1、个人姓名(中文)

_________先生/小姐

身份证：_______

地址：_______

电话：_______

2、公司名称(中文)

地址：_______

注册编号：_______

公司注册地址：_______

公司代表：_______

联络电话：_______

e-mail：_______

本着自愿、平等、互利、有偿的原则，经承租方与出租方友好协商，达成以下共识，签定本租赁意向书：

一、承租物业：

承租方自愿租______________________物业。建筑面积为______________平方米。(以下简称该物业)。

二、承租价：

原价(小写)：______rmb￥__________/年，折后价(照原价__________折)年租金人民币__________佰__________ 拾__________万__________仟__________佰__________拾元整，(小写rmb￥__________)。(以建筑面积计算 )

三、承租期限及用途

承租方承租该物业期限为__________年，用作_____。

四、付款办法

1、租方须于签署本意向书时付清定金rmb￥_____元;

2、经承租方与出租方协商，双方约定承租方按_____向出租方支付租金，即每_____天支付一次;

3、承租方须于签署本意向书后_____天内向出租方支付_____个月租金(扣除定金)rmb￥_____元作为承租抵押 金，另向出租方一次性支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日租金rmb￥_____元，并与出租方 签署《_____租赁合同》;

五、双方约定：

1、租方须依上述付款方式依期如数缴付上述款项。

2、承租方须于签订本意向书_____日内，即______年______月______日前携本《意向书》、身份证或公司证明 文件及出租方要求出具的证件与相关款项到出租方指定地点______签署由出租方拟定之《房屋租赁合同》及有 关文件;

3、房屋租赁而发生税费，由双方依照有关规定缴纳。

4、违约责任：如果出租方在保留有效期内，将承租方挑选的房屋租赁给第三者时，出租方应向承租方双倍返还 定金;如果承租方不能按双方约定时间签定《房屋租赁合同》，出租方定金不退，出租方有权将该房号租予第 三者。

5、意向书于正式租赁合同签署后失效。

六、备注：

承租方：______出租方：_______

签约 日期：_______签约 日期：______

意向租赁协议书常用11

租赁意向性协议

出租方：_______

地址：_________

（以下简称“甲方”）

承租方：_______

地址：_________

（以下简称“乙方”）

根据国家有关法律、法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，由 乙方对其自身产业有扩大再经营的意向，现就双方合作事宜达成如下意向，并签订本《意向性协议》。

一、合作方式：

乙方采取租赁商铺的方式与甲方合作。

二、租赁范围：

甲方提供坐落 内的部分场地/商铺（具体租赁区位以签定的《场地/商铺租赁合同》的具体位置为准）租赁给乙方用 经营。

三、租赁期限：

具体合作期限待双方经过深入沟通，协商后共同确认，并在正式的《场地/商铺租赁合同》中明确。

四、其它条款：

1、本《协议》旨在明确双方合作意向，具体的合作细节如租赁价格、支付方式、甲乙双方权利义务、租赁期限、装修期、甲乙双方违约责任等未尽事宜经双方深入沟通、协商后共同确认，并在正式的《场地/商铺租赁合同》中明确。

2、经甲乙双方友好协定，乙方向甲方交纳缔约金￥元（大写：人民币整），预定商铺间，乙方应在本协议签订之日起_____日内 付给甲方。甲乙双方在签订《场地/商铺租赁合同》并将租赁场地/商铺交付乙方之日起，此缔约金随之转为首期租金。

3、自本意向性协议生效之日起，在同等条件下，乙方有优先选择及调换租赁场地的权利。

4、自本意向性协议生效之日起至甲方开园之日，若乙方单方面取消此租赁意向，甲方将无条件无息退还乙方缔约金（具体金额按第二条缔约金为准）。若乙方在甲方A区开园之日（具体时间甲方将以书面形式告知乙方）一个月内不进行实质性洽谈协商租赁预选场地/商铺的细节，甲方不予退还缔约金（具体金额按第二条

缔约金为准）。

5、若甲乙双方就场地/商铺的实质性谈判不能达成一致，或甲方单方面取消本租赁意向，甲方将无条件无息退还乙方缔约金（具体金额以第二条为准）。

6、本协议从甲方收到乙方交纳的缔约金之日起生效。

7、本协议一式叁份，甲方贰份，乙方壹份。

甲方（盖章）：______________________乙 方（盖章）：_________________

法定代表人或授权代表（签名）：_________________ 法定代表人或授权代表（签名）：_________________ 地址：_________

联系电话：___________________

开户行：___________

帐号：_________

___年_____年_____月_____日 地址：_________ 联系电话：___________________ 开户行：___________ 帐号：_________ 年_____年_____月_____日

意向租赁协议书常用12

商铺租赁意向书

甲方：_____ _________ _____

乙方：______ ______ _________ ______ ______

鉴 甲方在___开发建设山亭商贸城项目，愿意将开发建设的商铺对外出租，乙方有意向承租甲方开发建设的___项目的商铺。上述甲乙双方本着互惠互利的原则，经友好协商，现就乙方意向承租甲方开发建设的___商铺事宜达成以下协议，双方互相遵守：

一、承租地址、位置

乙方自愿租赁甲方位 ___的___内区(号)号铺位。

二、承租面积、价格

该铺位建筑面积约为平方米(具体面积以房管部门实际测绘为准)，经营保证金为_____元 人民币。

三、承租期限

双方约定租赁期限为年，自_____年_____月_____日 起至_____年_____月_____日 止(具体租赁期限待商铺建成使用后，以正式租赁合同为准)。

四、免租期

乙方在签署正式合同以后可以享受月的免租期，自_____年_____月_____日 起至_____年_____月_____日 止。

五、意向金

为保证诚信，乙方应在签订本意向书的同时向甲方支付意向金人民币_____元 (大写人民币整)。

甲方 在收到乙方交纳的意向金以后，未经乙方同意不得将本意向书约定的商铺租赁给第三人。但乙方应 接到甲方通知5日内与

甲方签订正式租赁合同，逾期超过10日，甲方对乙方所定商铺按放弃处理，届时有权将铺位另行处置并不予退还意向金。如因甲方原因无法签订正式合同的，甲方将无息全额返还意向金。

六、通知

甲方将按照本意向书尾部载明的乙方通信方式，通知乙方签署正式租赁合同以及与预定租赁商铺有关的其他事宜，乙方应保证该通信联络方式持续有效。

甲方 通过EMS或其他合法快递方式向乙方寄送通知或有关文件的，在邮件交付邮寄后的第三日视为送达给乙方。乙方如变更联络方式，需在变更后的三日内书面通知甲方并取得甲方的确认，否则由此引起的一切不利后果均由乙方承担。

七、意向书的终止

如遇不可抗力致使正式合同无法签订的，本协议自动终止，甲方无息全额返还乙方意向金。

八、争议解决方式

因本意向书产生的任何争议，经友好协商不成的，双方同意选择起诉的方式解决，并由甲方所在地的人民法院管辖。

九、其他

本意向书一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经双方签字(盖章)后生效。

十、特别约定

本意向书内容仅为预定铺位的依据，具体合作内容以甲乙双方签订正式合同文本为准。

甲方(出租人)：______乙 方(承租人)：

法定代表人或代理人：_____ _____ 法定代表人或代理人：_____ _____

TEL:TEL:

通信地址：_________ 通信地址：_________

日期：日期：

意向租赁协议书常用13

甲方(出租方)：__________

乙方(承租方)：__________

身份证号码：_____ _____ _______商业登记号码：________

联系人：___________联系电话：_____ ______ _________ _____ ______ ________

联系地址：_________ ________传真：_________

一、乙方有意以下列条件向甲方承租_________商铺

__ __ 1、品牌名称：__________________

__ __ 2、经营范围：____________________

__ __ 3、意向商铺位置：第_______层第_______号铺位

__ __ 4、建筑面积：_______平方米，套内建筑面积__________平方米

__ __ 5、租期：__________年

__ __ 6、意向租金：___________

二、乙方同意向甲方支付人民币______元整为租赁该铺位的认租意向金。

三、乙方享有在同等条件下优先承租上述意向商铺的权利。

四、甲方正式对外公开招商，乙方在接到甲方通知后____天内与甲方签署《租赁确认书》或正式《租赁合同》，_______所缴纳的认租意向金自动转为租赁定金或履约保证金;逾期则视做乙方自愿放弃优先承租该意向商铺的权利，甲方有权另行处理该意向商铺而无需事前知会乙方，并退还乙方已缴纳的认租意向金。

五、本《承租意向书》壹式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，具同等法律效力。

甲方(章)：____乙方(章)：____

法定代表人(签字)：____法定代表人(签字)：______

委托代理人：_____ ______ _____ ______ ____委托代理人：_____ ______ _____ ______ ____

电话：_____ _________ _____ ____电话：_____ _________ _____ ____

传真：____传真：____

住所地：____住所地：______ __

开户银行：_________ ______ 开户银行：_________ ____

账号：____账号：____

邮政编码：_________ ____邮政编码：_________ ____

____年__月__日____年__月__日

签字地点：____签字地点：____