原告刘XX诉被告XX公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告刘XX，男，汉族。

委托代理人郭XX，河南XX律师。

委托代理人李浩，河南XX律师。

被告XX公司，住所：许昌市东XX（县武装部）六、七层。

代表人刘XX，公司副总经理。

委托代理人于X，公司职工。

委托代理人王X，XX公司法律顾问。

原告刘XX诉被告XX公司人身保险合同纠纷一案，原告于2014年8月27日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年10月20日公开开庭审理了本案。原告刘XX诉讼代理人郭XX、李浩，被告XX公司诉讼代理人于X、王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2012年1月17日，原告在被告处投保了XXX相随年金险、XX城附加定期重大疾病险等保险，保单号是902XXXX73835388。2014年4月10日原告因病入住石家庄光明中西医结合眼科医院治疗。原告理赔，被告拒赔，引起纠纷。请求被告支付原告高度残疾保险金1万元、重大疾病保险金5万元；诉讼费用由被告承担。

被告辩称：1、本案保险合同合法有效，双方应当根据保险合同享有权利和履行义务。2、被保险人在签订保险合同前已经患有眼部疾病，根据保险合同被告对该眼部疾病不承担保险责任。3、没有证据证明原告的疾病属于高度残疾，因此被告不应当承担给付残疾保险金的责任。

本案争议焦点归纳为：1、原告所诉的原告眼部疾病构成伤残的保险事故是否存在。2、被告是否承担本案纠纷的保险责任。

原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、石家庄光明中西医结合眼科医院住院病例一份。证明原告因疾病入院时间是2014年4月10日以及原告住院时的病情、治疗经过。2、残疾人评定表一份、残疾证一份。证明原告被许昌市残疾人联合会评定为一级伤残，符合保险合同约定的高度残疾标准。3、人身保险保险单、XXX相随年金保险条款、XX城附加定期重大疾病保险条款。证明2012年1月20日原告与被告签订保险合同，其中XXX相随年金保险约定高度残疾保险金1万元，XX城附加定期重大疾病保险约定重大疾病保险金5万元。4、理赔申请书、理赔材料交接凭证、理赔批单。证明原告于2014年7月1日申请理赔，被告于2014年7月5日拒赔。

被告对原告提交的证据发表质证意见：对证据1真实性无异议。对证据2真实性无异议，但残疾人评定表没有附评定机构的资质证明；残疾证属于民政部门出具的，与本案无关联。对证据3真实性无异议，但保险条款明确约定了重大疾病保险金的给付条件是初次确诊重大疾病，在投保前已患的有关疾病或症状除外。对证据4无异议。

被告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、人身保险投保书、人身险保险单、XXX相随年金保险条款、XX城附加定期重大疾病保险条款。证明保险合同依法成立并生效，该合同条款中明确约定合同期内被保险人初次发生重大疾病，被告承担给付保险金的责任。2、责任免除告知书、人身保险投保提示书、理赔调查询问记录。证明投保时被告已经向投保人就保险免责条款进行了详细说明，包括合同生效前已患疾病不给付保险金的规定，原告作为投保人对此予以认可。3、许昌市中心医院病案、住院证、出院症。证明原告在投保前已患有眼部疾病并行右视网膜脱离修复手术。

原告对被告提交的证据发表质证意见：对证据1真实性无异议，但人身投保书中除了原告的名字是原告亲笔签名的，其他部分是保险代理人填写的，被告没有就有关问题向原告进行询问；被告没有就保险合同中约定的非初次确诊重大疾病不予理赔的免责条款对原告进行提示和说明，且原告是在保险期间初次被确诊双眼失明的重大疾病，因此被告应当支付保险金。对证据2真实性无异议，但询问记录仅证明保险代理人让原告在保险合同中的相关地方签名，不能证明被告就免责条款履行了提示和说明义务，因此责任免除告知书对原告不产生效力。对证据3真实性无异议，但该证据不能证明原告疾病符合保险合同约定的免责情形。

原告所提供的证据能够相互印证，与本案有关联，被告对其真实性无异议，其证据能力和证明力本院予以采信。被告所提供的证据，原告对其真实性无异议，对其证据能力本院予以采信。原告在质证中对被告所提供证据的证明力提出异议，综合全案证据所证明的事实，原告对被告所提供证据的证明力所提异议成立。

综合以上采信证据，本院查明以下事实：2011年4月18日原告患右眼裂孔性视网膜脱离、血小板减少疾病入住许昌市中心医院住院治疗。该院对其右眼做了视网膜脱离修复手术。2011年4月29日出院。2012年1月17日刘XX向被告投保XXX相随年金保险、XX城附加定期重大疾病保险等险种。刘XX在被告提供的内容已拟好的人身保险投保书上签了名。2012年1月19日被告同意承保。2012年1月29日被告给原告出具了人身险保险单。该保险单显示：合同生效日2012年1月20日，投保人、被保险人为刘XX，生存保险金受益人刘XX。XXX相随年金保险保险期间至88岁，基本保险金额10000元；XX城附加定期重大疾病保险保险期间10年，基本保险金额50000元。XXX相随年金保险条款中对高度残疾保险金的给付条件描述为“被保险人在18周岁的保险单周年日之后（含）高度残疾，我们按保险单上载明的基本保险金额向高度残疾保险金受益人给付高度残疾保险金，主险合同终止”。XX城附加定期重大疾病保险条款对重大疾病保险金的给付条件描述为“被保险人在本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次发生重大疾病（在本附加险合同生效日之前已患的有关疾病或症状除外），且确诊15天后仍生存，我们按保险单载明的基本保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止”。2014年4月10日原告因病入住石家庄光明中西医结合眼科医院，中医诊断为双眼青盲、肝肾阴虚型，西医诊断为左眼继发性视神经萎缩、左眼慢性闭角型青光眼、右眼并发白内障、右眼视网膜脱离术后。2014年5月11日原告出院。2014年5月23日许昌市人民医院对刘XX进行残疾评定，评定结果是视力残疾一级。2014年7月1日原告向被告提出理赔申请。2014年7月5日被告出具人身险理赔批单，以不符合保险合同约定为由不予赔付，引起本案纠纷。

本院认为，被告在知道原告签订保险合同前已经患有眼部疾病后，没有在法律规定的期限内行使解除权，因此本案原被告签订的保险合同合法有效。原被告应当按照保险合同约定履行自己的义务。刘XX2011年所患疾病与其2014年所患疾病不是同一种疾病，且刘XX2014年所患疾病符合XX城附加定期重大疾病保险条款中重大疾病保险金的给付条件。被告辩称被保险人在签订保险合同前已经患有眼部疾病、根据保险合同约定被告对该眼部疾病不承担保险责任的答辩意见本院不予支持。经鉴定，刘XX被评定为视力残疾一级，其残疾程度符合XXX相随年金保险条款中高度残疾保险金的给付条件。被告辩称没有证据证明原告疾病属于高度残疾的答辩意见本院不予支持。被告对原告的理赔申请不予赔付是引起本案纠纷的原因，应承担本案纠纷的民事责任。原告所诉成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条之规定，判决如下：

被告XX公司于本判决生效后三十日内给付原告刘XX保险金60000元。

案件受理费1300元，由被告承担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。

审　判　XX　　海明才

人民陪审员　　李献甫

人民陪审员　　韩巧玲

书　记　员　　王XX