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朱XX与南京市社会保险管理中心劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)行政给付二审行政判决书

类型：
行政类
案号：
（2017）苏01行终1056号

律师价值

委托诉讼代理人

杨小雪律师

案件详情

上诉人（原审原告）朱XX，男，1988年5月31日生，汉族，住南京市鼓楼区。

委托代理人徐XX、杨小雪，江苏XX律师。

被上诉人（原审被告）南京市社会保险管理中心，住所地南京市建邺区水西XX。

法定代表人钱XX，南京市社会保险管理中心主任。

委托代理人韦XX，南京市社会保险管理中心工作人员。

委托代理人汪XX，江苏XX律师。

上诉人朱XX因诉被上诉人南京市社会保险管理中心（以下简称市社保中心）劳动和社会保障行政管理行政给付一案，不服南京铁路运输法院（2017）苏8602行初1035号行政判决，向本院提起上诉。

本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。

上诉人朱XX的委托代理人徐XX，被上诉人市社保中心的出庭负责人顾XX及委托代理人韦XX、汪XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原审法院经审理查明，2016年9月10日朱XX在上班途中与案外人陈X驾驶的电动自行车发生交通事故后，经交警部门认定，陈X负全部责任，朱XX无责任。

受伤后，朱XX在东南大学附属中大医院就诊治疗。

经申请，南京市玄武区人力资源和社会保障局于2017年2月9日作出宁人社工认字[2017]XW0013号《认定工伤决定书》，认定朱XX为工伤。

市社保中心于2017年6月9日收到朱XX的要求先行支付医疗费用的申请，于2017年6月19日出具《关于不予报销朱XX医药费的函》，决定不予支付。

原审法院认为，职工由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。

根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）第八条，市社保中心作为南京市社会保险经办机构具有审核工伤保险待遇支付工作的法定职责。

社会保险法第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

”本案中，朱XX的工伤系由于第三人原因造成，朱XX在向市社保中凡提出先行支付申请时未提供证据证明第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人，径行要求市社保中心支付相关医疗费用，于法无据。

市社保中心作出不予支付的决定，认定事实清楚，适用法律正确。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定:“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。

”市社保中心于2017年6月9日收到朱XX申请，于2017年6月19日作出不予报销的决定，违反了上述规定，程序轻微违法，但对朱XX的权利不产生实际影响，应予确认违法。

由于朱XX的先行支付申请不符合法定条件，故对于朱XX关于支付医疗费用和伙食补助的诉讼请求，原审法院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第（二）项、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决:一、驳回朱XX的诉讼请求；二、确认南京市社会保险管理中心作出的不予报销决定程序违法。

案件受理费50元，由朱XX负担25元，市社保中心负担25元。

朱XX不服原审法院判决，向本院提起上诉称，原审法院适用法律错误。

一、本案应当适用《工伤保险条例》的规定。

朱XX所受事故伤害已由南京市玄武区人力资源和社会保障局认定为工伤，朱XX主张的医疗费及伙食补助费应当按照《工伤保险条例》第三十条的规定进行审核报销；二、原审法院认定本案应当适用社会保险法的相关规定，朱XX应当提供证据证明第三人不支付或者无法确定第三人时才可以申请市社保中心先行支付，系适用和理解法律错误。

首先，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，朱XX已经被认定为工伤，并且没有对第三人提起民事诉讼和获得民事赔偿，完全符合法律规定要求市社保中心支付工伤待遇的情形；其次，即使按照社会保险法的规定，也没有对申请先行支付设置前置条件，只需要在申请时告知第三人不支付的事实即可；最后，工伤保险制度设立的目的在于保障工伤职工的工伤待遇能够得到及时的给付，朱XX所在单位依法缴纳了工伤保险，在发生工伤后却不能享受工伤待遇，与法律规定不符。

综上，请求二审法院撤销原判，依法改判市社保中心支付朱XX工伤医疗费7753.5元、伙食补助费30元每天共计300元，并由市社保中心承担一、二审诉讼费用。

被上诉人市社保中心辩称，根据社会保险法第四十二条的规定，因第三人引起的工伤，只有在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下，才由工伤保险基金先行支付。

本案中不存在第三人无法确定的情况，且朱XX未能提供任何向第三人主张医疗费而不能的证据，因此，朱XX直接向市社保中心主张工伤保险基金先行支付，没有任何法律依据。

原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。

请求二审法院驳回上诉，维持原判。

本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。

本院另查明，二审中，朱XX于2018年4月27日按照处理交通事故时民警告知的地址向案外人陈X邮寄律师函，要求陈X向朱XX支付其应承担的医疗费用，该邮件后于2018年5月1日以“原址查无此人”为由被退回。

市社保中心在二审中明确，朱XX没有按照《工伤保险经办规程》第七十三条的规定提供民事判决书或民事调解书，故不符合先行支付的条件。

本院认为，被上诉人市社保中心作为南京市社会保险经办机构，根据社会保险法第八条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条的规定，负有受理上诉人朱XX提出的申请，并审核决定是否先行支付相应部分医疗费用的法定职责。

市社保中心于2016年6月9日收到朱XX的申请，在2016年6月19日作出不予报销的决定，不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，超过5个工作日的期限，属于拖延履行法定职责，行政程序违法。

一审判决已经对此确认违法，本院亦予以确认。

社会保险法第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

”工伤保险基金先行支付工伤医疗费用这一制度设立的目的在于优先、及时保障工伤职工的工伤保险待遇，工伤职工如果符合先行支付的条件，工伤保险基金应当按照规定向工伤职工支付工伤医疗费用。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定:“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。

”根据以上规定，符合先行支付条件的前提条件是“第三人不支付或者无法确定第三人”，职工对第三人提起民事诉讼不是先行支付成就的必要条件，在职工事实上没有提起民事诉讼时，社会保险经办机构不得以此为由拒绝先行支付。

本案中，市社保中心要求朱XX提供民事判决书或民事调解书以说明第三人不支付的情形，该要求实际上是让朱XX首先提起民事诉讼，市社保中心再视民事诉讼的裁判和执行结果判断是否先行支付。

市社保中心的上述要求明显与前述法律规定不符，额外增加朱XX的负担，使得朱XX无法及时获得工伤保险待遇，该不予报销的决定适用法律不当。

《工伤保险经办规程》第七十三条规定:“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

”该条规定的工伤职工应提供民事判决书或民事调解书等证明资料的前提是，工伤职工已经提起了民事诉讼，工伤职工可以直接提供而无需其他负担。

本案是朱XX尚未提起民事诉讼，其在事实上无法提供民事判决书或民事调解书，故该条的规定不适用本案。

关于本案中先行支付的条件是否成就的问题，朱XX称因无法与第三人取得联系，故第三人未支付朱XX医疗费用。

综合本案来看，考虑到朱XX对于第三人拒绝支付情形的举证能力，其向市社保中心告知第三人不支付的情况，符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定。

结合朱XX在二审中向案外人陈X发函被退回的情况看，本案确实存在第三人不支付这一客观情况。

因此，朱XX先行支付的条件已经成就，市社保中心应当对于朱XX提交的医疗费用票据等材料进行审核，确定数额后向朱XX支付工伤保险待遇。

综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，但适用法律不当致裁判结果错误。

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）、（三）项、第七十三条、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下:

一、撤销南京铁路运输法院（2017）苏8602行初1035号行政判决；

二、撤销南京市社会保险管理中心于2017年6月19日做出的《关于不予报销朱XX医药费的函》；

三、南京市社会保险管理中心于本判决生效之日起10个工作日内对朱XX提交的相关材料审核确定数额后支付工伤医疗费用。

一、二审案件受理费各50元，均由南京市社会保险管理中心负担。