下肢肿痛盲目开展关节镜手术导致患者急性大面积肺栓塞死亡，三甲医院赔偿70万

　　案情简介

　　2017年8月患者的女儿找到我，说她母亲因为做一个膝关节镜手术，术后一天上厕所时突然昏厥，从起病到次日死亡时间还不到24小时。她母亲年龄刚刚60岁，除了有7年糖尿病，平时身体状况还是不错的，事发极突然，甚至家属都跟医院发生了言语上的激烈冲突。事情发生在一家大型综合型三甲医院，这个来委托的女儿本人就是这家医院的护士，本来做个手术享受一下各种便利，医生也都认识，大家关系都不错，不料想发生这种事情，弄得疙疙瘩瘩。

　　患者女儿说医方后来组织死亡讨论时，倾向是急性大面积肺栓塞导致的死亡，认为是关节镜术后罕见致命并发症之一，具有不可预料性和高概率致死性特点，医院已经尽到术前告知和术后防范义务，且已经全力救治，没有过错。这是一家水平不错的三甲医院，各方面工作也都正规，病历书写也比较规范，骨关节术后发生肺栓塞死亡的案例虽然少见，但是在常年从事临床工作的人看来，确实如医院所说的有一定的发生率和极高的致死概率。我一翻化验单，顽固性一型呼衰、顽固性休克，起病急骤，机械通气效果差，这个死因判断基本没问题，大面积肺栓塞可能真的神仙也救不了。

　　办案经过

　　难道医方真的没有过错吗?难道真的是患者被魔鬼选中了吗?术后一天就发生肺栓塞，好像是早了点。仔细询问家属病史并研究病历资料后，我发现其实不然，医院其实存在对真正病因的漏诊，以及手术时机的选择错误，还有抢救处置的失当，这才导致悲剧发生。

　　医院给出的入院第一诊断是“右膝关节半月板损伤“，也有影像学证据证明半月板损伤改变的存在，但是患者主要症状是右下肢持续性胀痛，休息不能完全缓解，没有外伤史，没有明确诱因，说明不存在急性半月板损伤史，而慢性期半月板损伤只会出现活动时关节交锁或弹响等症状，不可能是持续胀痛症状，这样的持续疼痛是难以用慢性膝关节半月板损伤解释的。患者明显右下肢粗，家属向主管医生也讲过“两条腿完全不一样”，另外患者女儿因为是护士，多少懂点医学，患者术前检查中有一项提示纤溶亢进的D-二聚体超过参考值上限近一倍，女儿还问过医生有没有事，但是医生都没有重视。针对这种主要症状与诊断不相符的情况，医生应当考虑膝关节以外病变，以发现隐匿问题，但是骨关节科三级查房医生全部想当然地用膝关节病变牵强地解释了患者的疼痛症状，临床思路太过局限。临床上针对慢性起病的“粗细腿”，第一反应就是要排除下肢深静脉血栓(DVT)，第一要务就是检查下肢浅深静脉彩超!

　　所以患者其实并不是因为膝关节半月板损伤导致的疼痛就诊，而是因为下肢深静脉血栓形成导致的疼痛，已经持续一段时间但是暂无性命之虞，如果从普通门诊慢慢查起，很大可能会有医生开出下肢静脉彩超作为排查项目之一，就能及时确诊，但是因为家属有医院工作的便利，所以一步到位地住院到骨科，骨科医生一看磁共振半月板确实有病变，患者一般情况良好，可以手术没问题，也就想当然地进行了关节镜手术。实际上，慢性半月板损伤手术仅是择期手术，不具有紧迫性，什么时候都能做，且应当排除全部手术禁忌症后做方才安全，而下肢深静脉血栓治疗原则是恰恰是避免刺激患肢，应当卧床抬高患肢，制动，甚至床上大小便，立即开始抗凝，所有择期手术均不应考虑。关节镜术中气囊止血带的使用，会加重下肢静脉的瘀滞，导致血栓进展，其反复加压和放松会对下肢的静脉压力造成大幅度的扰动，使深静脉血栓的稳定性发生变化易于脱落。此外，关节术后特别让患者“加强早期功能锻炼”，也是“好心办坏事“，诱发了深静脉血栓的脱落。医学上，肺栓塞与深静脉血栓形成本来就是同一种疾病，二者是同一种疾病的两个发展阶段，血栓形成阶段并不是不治之症，但是医方处置不当，患者才于术后发生猝死。在休克发生后的医疗处置中，我也发现了诸如重要化验没有及时做和及时跟踪、休克抢救不力、诊断方向性错误等过错，对于三甲医院来讲是不应该的，正是医方上述过错一步步导致本来完全可以控制的疾病发展到了猝死的结果，因果关系明确，且应当承担主要责任。

　　案件结果

　　本案我代理患方向省医学会提起了医疗损害鉴定，医学会受理并组织了听证会。鉴定报告即将出具前的某一天，医院工作人员联系到我，表示医院愿意协商理赔，因为如果鉴定意见书出具，可能会对医院科室和医生本人造成较大的冲击，医院说愿意尽可能地满足患方家属的赔偿要求。最终本案成功和解并进行了司法确认，患方最终获赔70万。司法确认裁定书(2018)浙0203民特12号。

　　律师说法

　　本案结，但是思考还要继续，我们平时看病就医第一想到的就是托关系找熟人，或者说比起循规蹈矩地做事情，我们中国人更喜欢走捷径、享受“特权“，能够直接看到专家的为什么要排队呢?能够一步办成的事情为什么要分三步呢?殊不知，程序设置的本身也许有其另一重价值，被”公事公办“地，甚至”冷冰冰“地对待未必就是吃亏，甚至让医患之间维持一种互相防备的”紧张感“，对于医疗安全本身不是一件坏事。此外，医学分科现在越来越细，也带来一个不好的效应就是专科医生的全科意识大大削弱，越是在专科领域钻的深的，可能越是容易局限在自己的专科思维里，所以看病先从”普通门诊“看起未必是坏事，等诊断明确后再找”老专家“解决不迟。