XXXX保险股份有限公司沧州XX司、季X国人身保险合同纠纷二审民事判决书

　　河北省沧州市中级人民法院

　　民 事 判 决 书

　　(2018)冀09民终6918号

　　上诉人(原审被告)：XX公司,住所地：沧州市运河区解放路颐和XX。

　　负责人：王XX，该公司总经理。

　　委托诉讼代理人：王X，该公司职员。

　　委托诉讼代理人:邢亚男，河北XX律师。

　　被上诉人(原审原告)：季XX，男，汉族，1961年1月30日出生，现住沧州市新华区。

　　委托诉讼代理人：王XX，河北XX律师。

　　上诉人XX公司(以下简称XX公司)因与被上诉人季XX保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院(2018)冀0903民初3543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

　　XX公司上诉请求：1、撤销运河区人民法院(2018)冀0903民初3543号民事判决书，依法改判上诉人不承担赔偿责任;2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实不清。1、原审判决上诉人对被上诉人季XX所患不在保障范围内的甲状腺部位的恶性肿瘤疾病承担保险责任，背离保险合同条款约定，有悖契约自由精神。XXX无忧老年防癌疾病保险条款按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订内容和费率，依法有效。该险种条款第2.4条约定在本合同保险期间内且本合同有效，若被保险人在等待期后保险期间届满前经医院确诊初次发生本合同约定的一种或多种恶性肿瘤，保险人承担给付恶性肿瘤确诊保险金等保险责任。也就是说，该险种并不是将被保险人在保险期间所患各种恶性肿痛疾病全部纳入承保范围内，保险人仅对合同约定的一种或多种恶性肿瘤疾病承担保险责任。该险种条款第8条第4款以字底加黑字体加粗形式提请投保人“你需要了解的重要术语”项下列明包括“原发于甲状腺部位的恶性肿瘤(包括原发于甲状腺部位且已转移的恶性肿瘤)”在内的7种恶性肿瘤疾病不在保障范围内，该约定字义准确条文明确具体，不存歧义，且合法有效，当事人应当遵照约定履行。依据该险种条款第8条第4款约定、被上诉人季XX所患甲状腺癌症(甲状腺部位的恶性肿瘤疾病)不在本保险险种保障范围内，上诉人不负保险责任。原审法院置合同约定于不顾，违背契约自由精神，判令上诉人对合同明确约定不在保障范围内的恶性肿瘤疾病承担保险责任是错误的，应当予以纠正。2，原审法院未能正确界定免责条款和免保条款的区别。免除保险人责任的条款是指发生事故责任本属于保险合同约定的保险责任范围内，但发生条款内容所述情形时得以免除保险人责任，属于免责条款。保险条款第2.5条规定责任免除，明文列出9种导致被保险人发生本合同约定的恶性肿瘤或身故，保险公司不承担给付保险金责任的情形，就是责任免除条款。而不在保障范围为条款是指所列情形不属于保险人承保范围，若发生事故也不是保险责任范围内的事故，保险人不负保险责任，属于免保条款。本案险种条款第8条第4款列明7种恶性肿瘤疾病不在保障范围内，就是属于免保条款。二者的关键区别就是，不在保障范围的内容属于自始无责，免除责任条款的内容是本有责却得以免责。对于保险理赔案件，首先要确定是否属于保险责任。如果不属于保险责任，保险人就不用负责;如果属于保险责任，再看它是否属于责任免除，如果属于责任免除，保险人仍不用负责;如果不属于责任免除，保险人就要负责给付保险金，对于本案而言，因被上诉人季XX所患甲状腺癌症(甲状腺恶性肿瘤疾病)不在本保险合同保障范围内，所以上诉人无需为不在保险责任范围因的事故承担保险责任。3.原审判决认为关于对恶性肿瘤含义解释条款，系免除或减轻保险人责任的条款，并认定上诉人对该条款未尽到提示和明确说明义务是错误的。第一，本案险种条款第8条第4款释明恶性肿瘤概念并列明7种恶性肿瘤疾病不在保障范围内，不属于最高法法释(2013)14号文第九条列举认定为“免除保险人责任的条款”，而是对保险人保险保障范围的约定。一审判决把该条款认定为“免除保险人责任的条款”，是对最高法法释(2013)14号第九条规定的任意扩大解释，背离司法解释本意。第二，保险人尽到了格式条款说明义务。保险合同订立时，上诉人印制并向投保人孟XX送达“人寿保险投保提示书”，就包括“请您详细了解保险条款内容”、“选择健康保险产品时请您注意产品特性和条款具体内容”、“请您注意保护自身的合法权益”等在内的十四项内容作出提示，提示印制醒目，表述通俗易懂，即具有一定阅读能力的普通人均能理解。提示投保人在确认对保险合同条款理解无误后再签字。投保人孟XX于2017年1月1日签字确认，已经详细阅读投保提示书并明确提示事项。上诉人在保险条款首页以醒目方式提示投保人阅读条款。并采取以黑体字，大号字、加横线等醒目标志标示等合理方式提请投保人注意免除责任条款。保险人在投保单尾部，即投保人签字的部分，以粗体特殊红色字等区别于其他条款的方式印制声明，投保人孟XX于2017年1月1日签字确认此栏声明：其对所投险种条款，特别是责任免除条款、犹豫期条款、保险合同解除条款、均已理解并遵守。合同签订后，投保人孟XX2017年1月11日再次在保险合司送达回执签字确认：已经核实并确认投保单由其本人、被保险人亲自签名、阅读并正确理解保险条款、正确理解保险条款中的保险责任和责任免除内容。保险合同文本送达投保人后，上诉人的上级总公司客服人员电话回访时，投保人孟XX亲口承认投保单是其本人签字，对所投险种条款，特别是责任免除条款、犹豫期条款、交费期及交费数额均已明白知道。2017年3月3日，被保险人季XX申请更正保险合同录入其名字错误的行为，足以证明其见到书面保险合同及条款，且对保险条款没有异议。第三、原审法院采信被上诉人提供的案外人录音证据，否定上诉人履行了提示和明确说明义务，是违反民事证据规则的。被上诉人提供的录音是光盘形式，经上诉人多次要求均其不能提供原始载体、且录音中通话人均未到庭接受询问，不能证明通话人是谁，不能证明证据来源的合法性和内容的真实性，不能排除影音资料是否经过后期剪辑复制。从内容来推定制作录音时间是在投保届满两年后，被保险人季XX因病住院欲申请理赔之时，被录音人不是保险合同经办人，不能证实上诉人对被保险人的疾病承保，与本案不具有关联性。该录音不能推翻投保人孟XX在相关文书上签字对上诉人履行了格式免责条款的提示和明确说明义务的确认，录音证据不应采信。第四、原审法院认为保险合同送达回执的签收时间为2017年1月11日，投保人签署合同的时间为2017年1月1日，所以签订回执时没有送达保险合同文本。这一认定有悖保险合同订立操作流程，是法官主观臆测，与事实严重不符。订立保险合同，保险人的业务员在投保人出示投保单，保险条款、提示书等文件、投保人签署投保单时投保人单方签字，然后保险人将合同文件送交总部审核盖章，经审核盖章形成投保人和保险人双方签章时生效、然后装订成册，再由业务员送达投保人，由投保人签署送达回执对合同文本进行确认。送达回执中的签字，是对保险合同文本接收的进一步确认，不能据以认定在送达回执时方看到相关文件。第五、投保人孟XX在投保单、提示书、送达回执签字应当可以证明保险人履行免责条款已经符合形式标准。一个理性的人在签字时理应知悉签字的意义与作用，否则没有其他任何方式可以表明其已经同意或理解，投保人签字即可视为其同意或认可保险人的提示和说明。足以证明投保人确认已经根据保险人的提示阅读了保险条款。投保人在相关文书上签字是对保险人履行了符合司法解释要求的明确说明义务的确认，应当认定上诉人尽到履行了《保险法》第十七条第二款规定的保险格式条款的提示和明确说明义务。三、被上诉人季XX作为保险合同关系人无权提出保险人应履行说明提示合同免责条款义务的抗辩。《保险法》第十七条明确规定，保险人履行明确说明的对象应当是投保人;明确说明的范围仅限于免责条款，对其他条款(如免保条款)不作说明的法律后果未予规定;明确说明免责条款的形式是在保险单证上作出足以引起投保人注意的提示，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案保险人提供格式条款遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，且向投保人说明了甲状腺恶性肿瘤等7种恶性肿瘤疾病不在保障范围内等合同的内容，明示的内容具体准确，不存在歧义解释。根据法律规定，只有作为保险合同的当事人的投保人有权提出履行提示和明确说明免责条款义务的抗辩，被保险人、受益人作为保险合同关系人无权提出保险人未就免除保险人责任的条款尽提示和明确说明义务的抗辩。本案中投保人孟XX没有对上诉人履行提示和明确说明免责条款义务提出异议。被上诉人季XX无权对上诉人履行提示和明确说明免责条款义务提出抗辩。综上所述、原审法院认定事实不清，适用法律错误，判决上诉人承担不在保险保障范围内的责任，给付保险金是错误的，应予撤销，并依法改判上诉人不承担给付保险金的责任。望XX所求。

　　季XX答辩称，一、原审法院认定事实清楚。1、原审判决上诉人对被上诉人季XX所患甲状腺癌症承担保险责任，并不违背契约自由精神。本案中的保险条款是上诉人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款。上诉人采用格式条款订立合同，应当遵循公平原则来确定双方之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，并对该条款予以说明。然而，本案保险条款8.4中"下列疾病不在保障范围内"第(2)项，上诉人既未采用醒目的方式将其列入免责条款内，也未向被上诉人作出详细地解释说明。被上诉人在投保时全然不知该条款的存在，这无疑让被上诉人被迫接受该条款，有悖合同自愿原则。为了保护被上诉人的合法权益，维护社会公平，原审判决上诉人对被上诉人所患甲状腺癌症承担保险责任，既是对合同法本身的契约自由精神的维护，也是对社会公共利益的维护。2、原审法院对免责条款的界定清楚。"免责条款"是指免除保险人责任的条款，本案保险条款2.5条规定责任免除。而"免保条款"是上诉人自行创制，该词并不是一个法律术语，也没有明确的法律条文规定。本案保险条款8，4中"下列疾病不在保障范围内"实际上属于免责条款的范围，只是保险人为了免除自己保险责任将其隐藏在保险条款8，4条中。若如上诉人所说甲状腺癌症不在保障范围的内容属于自始无责，则上诉人也无需在保险条款8，4中列明不在保障范围内。3、上诉人未尽到提示和明确说明义务。

　　第一，上诉人未尽到格式条款的说明义务。投保人签订《人身保投保单》时，只是听信了上诉人处经理吴XX和业务员刘X的讲课宣传，并未见到保险合同及保险条款，被告提交的保险合同送达回执可证实孟XX在2017年1月11日收到保险合同文本。另外，投保单中被保险人一栏"季XX"的签名也是孟XX代签的，说明孟XX与被保险人季XX在投保时未见到保险合同及条款。回访录音是投保人应被告业务员的要求作出的应答，并非投保人的真实意思，且在保险条款2.5"责任免除"中并未约定"甲状腺癌不在保障范围内"。第二，被上诉人提供的并非案外人的录音证据，而是上诉人处的经理吴XX和业务员刘X的录音证据，充分说明上诉人并未履行提示和明确说明免责条款义务。被上诉人提交的两份录音证据，是涉案保险合同经办人的录音证据，与本案有着密切关联性。该录音证据充分证实上诉人业务人员直到2018年6月为被上诉人申报赔付总公司未批复时，才知道条款中"甲状腺癌不在保障范围内"的约定。故在上诉人业务人员都不了解该免责条款的前提下，也就不存在向投保人尽到提示和明确说明的可能性。第二，上诉人提交的"投保单"、"人身保险投保提示书"、"送达回证"等证据不能证实投保时，上诉人已尽到明确告知义务。首先，上述证据均形成于投保之后，且无任何具体免责条款的记载。其次，在上诉人没有达到提示和明确说明标准的情形下，仅以被上诉人在投保单、提示书、送达回证签字不能改变其未经提示和说明的事实。再者，投保人收到合同文本及电话回访相隔十余天，依常理，保费交纳后，投保人不可能再去阅读常人难以理解的保险合同。综上，根据我国《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。在本案中，因上诉人对免责条款未尽到提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。二、保险条款8.4条"甲状腺癌不在保障范围"应属无效条款。保险条款8.4对恶性肿瘤概念进行了解释，被上诉人的病情完全符合该解释。另外，经查阅，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》包含了甲状腺癌，因此该条款"原发于甲状腺部位的恶性肿瘤不在保障范围"的条款，明显与前面恶性肿瘤概念的解释相矛盾，进而免除上诉人应承担义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干司法解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。根据《保险法》第十九条规定，该格式条款无效。综上所述，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法

　　院依法驳回上诉，维持原判，维护答辩人的合法权益。

　　季XX向一审法院起诉请求：1、依法判令被告依保险合同赔付恶性肿瘤确诊保险金10万元及康复保险金3万元。2、诉讼费用由被告承担。

　　一审法院认定事实：2017年1月1日，孟XX经被告业务员吴XX、刘X介绍为原告季XX在被告处投保了XXX无忧老年防癌疾病保险，合同约定，保险费每年5478元，交费年限10年，基本保险金额10万元;约定“等待期后，若被保险人在保险期间届满前经医院确诊初次发生本合同约定的一种或多种恶性肿瘤，按照基本保险金的100%给付确诊保险金”，“在保险期间届满前生存至被保险人恶性肿瘤确诊日的年对应日，按合同基本保险金的10%给付恶性肿瘤康复保险金，最多给付3次”。合同对恶性肿瘤的解释为“原发于甲状腺部位的恶性肿瘤不在保障范围内”。投保单上记载“本人自愿投保上述险种，对XX公司的投保提示、投保须知及所投保险种的条款，特别是责任免除条款、犹豫期条款……等内容，均已理解并同意遵守”，投保人孟XX在投保单上签字确认。合同签订后，投保人孟XX依约交纳了两年的保险费。2018年6月13日原告因患甲状腺癌在沧州市中心医院住院治疗。一审法院另查明，在被告业务员吴XX、刘X向孟XX介绍XXX无忧老年防癌疾病保险时，未向投保人告知原发于甲状腺部位的恶性肿瘤不在保障范围内。

　　一审法院认为，孟XX为原告季XX在被告处投保了XXX无忧老年防癌疾病保险，该保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律法规规定，一审法院对此予以确认。现原告因患甲状腺癌住院治疗，被告辩称该疾病不在XXX无忧老年防癌疾病保险条款保障范围内，保险人不承担给付保险金的责任。对此一审法院认为，被告提供的保险条款系格式条款，关于对恶性肿瘤含义的解释条款系免除或减低保险人责任的条款，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定，该条款均认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，根据原告提交的录音证明被告业务员在向原告推荐该保险时，并未向其说明甲状腺癌不在被告承保范围内，刘X、吴XX作为被告的保险推销员在推销涉案保险业务时所作的介绍应视为是在对保险内容进行说明，故投保人孟XX虽在投保单、投保提示上签字，但考虑到保险合同的专业性，应当认定投保人以为的合同内容是基于保险推销员的解说;且依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告应向投保人提供的投保单应当附格式条款，而被告提交的保险合同送达回执记载投保人签收日期为2017年1月11日，故被告在2017年1月1日与投保人签署合同时并未送达保险合同文本。综上，一审法院认定被告对上述条款未尽到提示和明确说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上述条款不产生效力，故对被告的上述辩解，一审法院不予支持。现原告因患甲状腺癌住院治疗，依据保险合同约定，被告应给付原告保险金100000元。原告诉求的康复保险金30000元，按照合同约定应在被保险人恶性肿瘤确诊日的年对应之日(以后每年的对应日)给付，现尚未至给付日期，故对于原告的此项主张，一审法院不予支持;原告可在到达该日时另行主张。综上，被告应赔付原告保险理赔金100000元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十六条之规定，遂判决：一、被告XX公司赔付原告季XX保险理赔款共计100000元。(限判决生效后十日内履行完毕)二、驳回原告季XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由原告负担669元，被告XX公司负担2231元。

　　本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致。

　　本院认为，第一、关于涉案《XXX无忧老年防癌疾病保险条款》8条4款内容的性质。上诉人主张该条款为免保条款而非免责条款，从而不适用《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人应自始无责。而被上诉人认为，上诉人有失诚信，该条款为隐藏的免责条款归于无效，上诉人应按合同约支付被上诉人保险金。对此，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，《XXX无忧老年防癌疾病保险条款》系由上诉人方为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款。双方对合同条款的理解发生争议时，应当作出有利于被保险人和受益人一方的解释：即该条款为免责条款。

　　第二、《XXX无忧老年防癌疾病保险条款》8条第4款的效力问题。上诉人是否履行了提示说明义务是该问题的关键。虽然上诉人提交的人身保险投保单及提示书有投保人孟XX的签字，但被上诉人有证据表明：1、被上诉人提交的POS签购单证实，上诉人在投保人孟XX签署投保单之前(2016年12月31日)即通过POS机收取了投保人5478元保费;2、保险合同送达回执证实，涉案《XXX无忧老年防癌疾病保险条款》在签约10天之后，即2017年1月1日送达投保人赵XX;3、被上诉人提交的与上诉人业务人员的通(对)话录音证实，上诉人业务人员向投保人孟XX介绍该保险产品时并不知悉涉案《XXX无忧老年防癌疾病保险条款》第8条第4款内容。综上，被上诉人在一审时提交的证据足以证实，在订立保险合同时，上诉人的业务人员并未向投保人尽到提示和说明义务。故该条款依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，不产生效力。

　　第三，上诉人主张被上诉人季XX不具备行使要求上诉人提示说明义务抗辩权问题。季XX作为涉案保险合同的被保险人，其根据涉案《XXX无忧老年防癌疾病保险条款》享有主张保险赔偿金的权利，系行使合同约定的财产请求权，并非上诉人所称抗辩权。而上诉人主张依合同约定不予赔偿，系主张抗辩权。关于上诉人是否履行提示说明义务，系双方为争议焦点而引发的举证问题，不存在哪一方当事人有权或无权进行抗辩的问题。

　　综上所述，XX公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费2,300元，由上诉人XX公司承担。

　　本判决为终审判决。

　　审判长　冉　旭

　　审判员　高宝光

　　审判员　王XX

　　二〇一八年十二月二十六日

　　书记员　王XX