赵XX等与北京市昌平区中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案一审民事判决书

　　北京市昌平区人民法院民事判决书

　　(2016)京0114民初15908号

　　原告：赵XX，男，1960年6月16日出生，汉族，北京市计算机技术研究所职员，住北京市昌平区。

　　原告：赵X，男，1986年6月10日出生，汉族，北京XX公司职员，住北京市昌平区。

　　委托诉讼代理人：栾莉，北京XX律师。

　　委托诉讼代理人：张金荣，北京XX律师。

　　被告：北京市昌平区中西医结合医院，住所地:北京市昌平区东小口镇霍营村西。

　　法定代表人:王XX，院长。

　　委托诉讼代理人:史XX，北京市XX律师。

　　原告赵XX、赵X与被告北京市昌平区中西医结合医院(以下简称中西医结合医院)医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年9月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵X及其委托诉讼代理人张金荣，被告中西医结合医院的委托诉讼代理人史XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

　　原告赵XX、赵X向本院提出诉讼请求：诉讼请求：一、请求依法判决被告赔偿原告医疗费1711.85元。二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患者张XX，女，时年54岁，糖尿病史10年，因膝关节痛于2016年8月28日上午到被告医院就诊，经拍片诊断为“双膝重度骨性关XX”，行关节注射玻璃酸钠治疗后回家，第二天患处还是疼痛，去被告医院急诊，开具氨酚曲马多片治疗。9月2日，患者膝关节疼痛难忍，到被告医院住院治疗，当日下午行关节腔冲洗引流手术，术后精神恍惚，无尿。9月3日8:00患者昏迷转院积水潭医院(回龙观)，经抢救无效死亡，死亡诊断脓毒症休X。原告认为，被告严重不负责任，对患者使用关节注射没有考虑患者身体状况，没有合理预防感染，住院后抢救不及时，导致患者死亡。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉。

　　被告中西医结合医院辩称：患者张XX主因“双侧膝关节疼痛半年伴痛性跛行，加重一周”于2016年8月28日上午11点左右来我院创伤骨科门诊就诊。门诊医生行体格检查示双膝关节略肿胀，压痛，浮髌试验阴性，关节活动无受限，舌白脉弦;后行双膝关节正侧位X线片检查后提示双膝关节退行性病变。追问患者既往有糖尿病病史多年，行胰岛素和口服降糖药物治疗，近期血糖控制在8mmo1/L左右。门诊诊断为双膝骨性关XX，于2016年8月28日上午11点50分左右在我院门诊关节腔注射室行膝关节腔注射治疗。向患者充分告知此项治疗的必要性、注意事项及相关风险，患者表示理解并签字同意后给予双膝关节腔各注射医用几丁糖1支、得宝松1m1,罗呱卡因3m1。穿刺点皮肤完好注射过程顺利，治疗后患者未诉不适感，向患者明确交待膝关节要制动休息，积极监测并控制血糖，局部注射部位避免暴露，免着水48小时，定期复查，不适随诊。患者于注射后次日(2016年8月29日)下午因注射后膝关节疼痛不适再次来我院急诊骨科就诊。查体示双膝关节肿胀，皮温略高，告知患者注射后时间较短，暂不考虑膝关节感染，可存在几丁糖注射后应激反应，予以氨酚曲马多片1盒/75mgpobid对症治疗，并告知患者卧床休息，局部理疗热敷，必要时门诊复诊。据家属告知，后还曾到北医三院就诊，给予创伤止痛软膏等药物外用，用药次日出现全身性皮疹，未系统诊治后皮疹自行消失。患者于2016年9月2日上午10点左右再次因“右膝肿痛5天”来我院骨科门诊就诊，患者查体示:右膝肿胀，皮温高，局部压痛，关节活动受限伴疼痛，右下肢肿胀明显，舌质暗，苔薄白，脉弦。行双下肢动静脉彩超检查提示：右下肢皮下软组织肿胀，考虑淋巴水肿;双下肢动脉未见明显异常，双下肢静脉未见明显血栓，右侧踝关节积液。考虑患者可能存在“双膝重度骨性关XX、右下肢急性蜂窝组织炎”，故以“双膝部疼痛半年余，加重5日伴右下肢肿痛活动不利3天”为主诉于2016年9月2日12:10收入创伤骨科病房住院治疗。入院后刻下症见：患者诉患处疼痛，无头晕、头痛，无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无腹胀、腹痛，进食可，睡眠安，二便调，近期体重无明显增减。既往有高血压病史20年，血压最高达160/100mmHg,现口服硝苯地平缓释片及倍他乐克降压治疗，血压未系统监测，具体控制情况不详;高脂血症1余年，未治疗;2型糖尿病病史l0年，目前应用诺和灵30R早26iu，晚28iu皮下注射，二甲双胍肠溶胶囊0.25gpotid，自诉血糖控制可;糖尿病肾病病史1年余。否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史，无外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。患者自述近几日来因疼痛和进食少未行胰岛素等降糖治疗。入院后查体:T37℃,P82次/分，RI9次/分，BP140/90mmHg，轮椅推入病室，神志清楚，左膝关节轻度肿胀，右下肢肿胀明显，压痛(+)，皮温偏高，无破溃及淤血，右膝关节浮髌试验(+)，左髌骨磨髌试验阳性。右膝关节伸直正常，屈曲达90°，右膝关节及踝关节痛性受限，双下肢感觉正常，末梢血运良好。入院初步诊断：中医诊断:痈疽，热毒蕴结证;西医诊断：1、右膝关节急性感染;2、双膝重度骨性关XX;3、高血压病3级(极高危);4、2型糖尿病5、糖尿病肾病;6、高脂血症。入院后完善各项检查，给于骨科护理常规、二级护理、低盐低脂糖尿病饮食;患肢制动、患肢抬高，监测血糖变化;予以0.9%氯化钠注射液250m1+七叶皂苷钠10mgivgtt减轻组织水肿，0.9%氯化钠注射液250m1+注射用头孢西丁钠3givgtt预防感染，低分子肝素钠0.4m1皮下注射qd预防下肢血栓形成;密切关注患者生命体征及患肢活动情况，及肌力、肌张力变化。入院后化验检查提示:谷XX(干生化)80U/L，谷草转氨酶(干生化)200U/L，血糖(干生化)32.6mmo1/L，肌酐(干生化)190.0umo1/L,尿素(干生化)12.7mmol/L，二氧化碳(干生化)13.0mmo1/L,钙(干生化)1.89mmol/l,肌酸激酶(干生化)12160U/L;CK同工酶(干生化)XXX，钠(干生化)118.0mmo1/L，钾(干生化)4.7mmo1/L,氯(干生化)82.0mmol/L，尿常规:白细胞计数87.9/u1，白细胞(高倍视野)15.82/HPF,酮体1+，潜血1+，血常规:白细胞9.10×10^91/L，中性粒细胞百分比87.5%，中性粒细胞计数8.0X10^9/L，双侧髂静脉彩超:所见双侧髂外静脉未见明显血栓。心电图示:窦性心动过速。入院后医师查房后指示请内科进行会诊，协助诊治，并给予关节腔诊断性穿刺以明确诊断。内科医师会诊后意见如下:补充诊断:2型糖尿病伴血糖控制不佳，糖尿病酮症，电解质紊乱一低钠低氯血症，慢性肝损害，慢性肾功能不全。治疗:1、I级护理，报病重，向家属交代病情，监测生命体征。2、加强抗感染治疗。3、小剂量胰岛素持续静滴，补液纠酮、纠正电解质，防止低钾血症及对症治疗。4、建议转往内科治疗。于2016年9月2日17:30给予患者行右侧膝关节腔诊断性穿刺抽出混浊脓性液体约15毫升，关节液镜检:外观黄色浑浊，蛋白阳性(+)，白细胞计数89560×10^6/L，红细胞计数520×10^6/L,单个核细胞5%，多个核细胞95%;血浆蛋白标志物：血浆蛋白全血肌红蛋白测定>500.00ng/ml，全血肌钙蛋白I测定0.015ng/ml;B型钠酸肽3299.48pg/m1，复查心电图示窦性心动过速。血气分析回报:钠113.0mmo1/L，钾3.9mmol/L，PH7.372，pco223.4mmHg，快速C反应蛋白>190mg/L。积极向家属交代病情，并于2016-9-218点30分急诊入手术室行右膝关节化脓性关XX冲洗引流术。术中引流出脓液并用大量生理盐水(3000m1)冲洗膝关节腔，冲洗直至冲洗液体清亮，安放引流管持续冲洗，手术过程顺利，病人生命体征平稳，于2016年9月2日19点50分回病房，调整抗生素头孢西丁钠改为头孢他啶静点。回病房后患者即刻血糖27mmo1/L,17点至21点导尿后无尿，心率167次/分。考虑患者目前内科情况复杂，急请内科二线会诊，龙XX医师会诊，意见如下:1、患者以右膝关节化脓性关XX收入院，入院后予关节腔冲洗引流术处理，目前患者合并有糖尿病酸中毒，水电解质紊乱，肝、肾功能不全，心功能不全，心律失常。2、建议转往ICU进一步治疗。患者于2016年9月2日22:40转入ICU进一步治疗，转科诊断:中医诊断:消渴肝胃郁热、痰癖阻络、痈疽、热毒蕴结;西医诊断:1、2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心功能IV级(CCS分级);3、右膝关节化脓性关XX;4、双膝重度骨性关XX;5、高血压病3级(极高危);6、糖尿病肾病;7、高脂血症;8、电解质紊乱一低钠低氯血症;9、慢性肝损害;10、慢性肾功能不全。转入ICU后向患者家属交代患者术后病人合并糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、感染、心脏衰竭、肾脏衰竭病情危重。急查血气分析、血常规、心肌蛋白标志物、急诊生化。给予补液、降糖、纠正酮症酸中毒，给予抗凝、预防应激性溃疡、抗感染、减慢心率、纠正心衰、纠正电解质紊乱等对症治疗。2016年9月3日0l:00患者仍有谵妄，心慌、烦躁不安，无发热寒战，无恶心呕吐，呼吸浅快，四肢湿冷。查体:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率快，律齐未闻及病理性杂音，右下肢红肿，右膝关节置引流管，引流液淡黄色，清亮。心电监护:血压77-120/45-90mmHg，心率150-170次/分，血氧88-98%，呼吸32-36次/分。血气分析:PH7.276,PCO229.2mmHg,PO286mmHg,BE-13mmo1/1，HCO313.6mmo1/1，钠离子119mmo1/1，钾离子3.8mmol/l。心肌蛋白标志物:全血肌红蛋白测定>500.00ng/ml，全血肌钙蛋白I测定0.016ng/ml,B型钠酸肤3913.55pg/ml，谷XX(干生化)124U/L，谷草转氨酶(干生化)369U/L，血糖(干生化)21.5mmo1/L，肌酐(干生化)250.0umo1/L，尿素(干生化)15.8mmol/L，二氧化碳(干生化)13.0mmol/L，钙(干生化)1.76mmol/l，肌酸激酶(干生化)15420U/L，CK同工酶(干生化)288.0U/L,钠(干生化)121.0mmo1/L，钾(干生化)4.1mmo1/L,氯(干生化)88.0mmo1/L，内科二线龙XX医师查看病人后指示:患者重症感染导致感染中毒性体克，合并糖尿病糖尿病酮症酸中毒，心脏衰竭、肝脏衰竭、肾脏衰竭多脏器衰竭，病情危重。目前给予降糖、补液、纠正酸中毒及电解质紊乱、抗感染、预防消化道应激性溃疡，给予减慢心率、利尿、强心、升压等对症治疗。给予胰岛素0.1u/lkg/h降糖治疗，并给予充分补液纠正酮症。每半小时测血糖，患者0:30血糖降至13.6mmo1/1，调整补液给予5%葡萄糖500m1加入胰岛素6u补充能量治疗，患者血钠低，嘱患者多饮高钠盐水，患者无尿暂不给予补钾治疗。监测血糖、尿酮体及血气分析。再次向患者家属交代病情危重，随时可能出现感染中毒性休X合并多脏器衰竭导致生命危险，家属表示理解，建议必要时转院治疗。2016年9月3日04:00患者烦躁不安，呼吸浅快，无恶心呕吐，四肢皮肤湿冷。查体:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率快，律齐未闻及病理性杂音，右下肢红肿，局部可见糖尿病大疱，右膝关节置引流管，引流液淡黄色，清亮。心电监护:血压87-110/45-90mmHg,心率130-160次/分，血氧86-98%，呼吸22-30次/分。01:11复查血气分析:PH7.251，PCO233.2mmHg,PO279mtnHg,BE-13mmo1/l,HCO314.5mmo111，钠离子123mmo1/l，钾离子4.0mmo1/l。充分补液2600m1后患者仍无尿给予吠塞米利尿治疗，03:54复查血气分析:PH7.118，PCO251.8mmHg，PCO284，BE-13mmo1/l，HCO316.8mmo1/l，钠离子124mmo1/l，钾离子4.3mmo1/l。继续给予补液、保护肝功能、减慢心率等对症治疗。患者代谢性酸中毒加重，给予碳酸氢钠1g静点纠正治疗。目前患者出现多器官病变，多脏器衰竭，预后差，已向患者家属交代病情危重，家属表示理解。继续给予补液、降糖、抗感染、抗凝、纠正酸中毒等对症治疗。患者于05:48出现血压下降至80/45mmHg，心率下降至56次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度85%，意识丧失，深度昏迷，立即联系麻醉科给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数PC模式PC25cmH2O,PEEP5cmH2O，呼吸频率15次/分，氧浓度90%。给予经鼻口吸痰，给予多巴胺维持静点升压治疗，奥XX保护胃粘膜预防应激性溃疡治疗。复查血气分析;PH6.96PCO278.2mmHgPO255mmHgBE-14mmo1/lHC0317.6mmo1/l钠离子125mmo1/1钾离子5.0mmo1/1。给予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。患者于06:21出现呼吸、心跳骤停，立即给予肾上腺素lmg静推，每5分钟重复。并同时给予心外按压，4分钟后出现室颤，给予非同步电除颤，给予阿托品升高心率治疗，多巴胺维持泵入，持续胸外按压，并多次出现室颤给予除颤治疗。06:45患者恢复自主心跳，血压升至100-130/56-75mmHg，血氧恢复至95%，心率150-160次/分，呼吸机辅助呼吸。抢救结果:抢救成功。2016年9月3日07:50患者仍呈深度昏迷状态，查体同前。心电监护:血压87-120/46-92mmHg，心率140-160次/分，血氧90-98%，呼吸15次/分。06:55复查血气分析:PH6.858，PCO251.9mmHg，PO2156mmHg,BE-24mmo1/l，HCO39.2mmo1/1，钠离子124mmol/1，钾离子5.1mmol/l，给予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，二线医生查看病人后向患者家属交代患者病情危重，建议转院治疗，家属同意转院，于2016年9月3日9:04转入外院进一步治疗。我院医生在患者治疗过程中，严格遵守诊疗常规，积极抢救，不存在任何过错，不承担任何赔偿责任。

　　经审理查明：赵XX与赵X系父子关系。赵XX之妻张XX于2016年8月28日因双侧膝关节疼痛半年伴痛性跛行到被告处治疗，诊断为膝关节重度骨性关XX。在门诊行关节穿刺术和膝关节腔注射。应用药物为复方倍他米松注射液，医用几丁糖，盐酸罗XX因注射。第二日，张XX因膝关节疼痛再次到被告处门诊治疗，诊断为双膝关XX，给予对症处理。2016年9月2日双膝部疼痛半年余加重5日伴右下肢肿痛活动不利3天入住中西医结合医院。初步诊断为右膝关节记性感染，双膝重度骨性关XX，高血压病3级(极高危)，2型糖尿病，糖尿病肾病，高脂血症。2016年9月3日出院转至北京积水潭医院治疗，并于当天死亡。张XX为治病共花用医疗费用6398.24元。2016年9月，赵XX、赵X以中西医结合医院存在过错为由诉至本院，要求给予解决。

　　在审理过程中，原、被告双方就中西医结合医院是否存在医疗过错存在争议，本院根据原告申请及双方的选择，依法委托北京博大司法鉴定所就此进行了鉴定，北京博大司法鉴定所的鉴定书写明：分析说明：根据现有鉴定资料、听证会上双方陈述答辩情况及专家会诊意见，结合委托事项，综合分析评估如下：(一)关于被鉴定人张XX的损伤后果和死亡原因。根据送检材料记载，被鉴定人张XX于2016年8月28日因双侧膝关节疼痛(半年)伴痛性破行，加重一周至医方门诊就诊，医方给予膝关节腔注射几丁糖、得宝松、罗呱卡治疗。2016年8月29日患者因膝关节疼痛再次来医方就诊，诊断为双膝关XX，对症治疗。2016年9月2日因双膝部疼痛半年余加重5日伴右下肢肿痛活动不利3天入住院方，初步诊断为右膝关节急性感染，双膝重度骨性关XX，高血压病3级(极高危)，2型糖尿病，糖尿病肾病，高脂血症，于2016年9月3日出院转至北京积水潭医院治疗，当天死亡。死亡推断原因：脓毒症休X。上述事实清楚，医患双方无异议。因被鉴定人张XX死亡后未行尸体解剖，其病理死亡原因无法明确。根据现有病历资料，考虑临床死亡原因为在原有疾病的基础上因感染性休X致多器官功能衰竭死亡。(二)对北京市昌平区中西医结合医院诊疗行为的评价。1.被鉴定人张XX2016年8月28日主因双侧膝关节疼痛(半年)伴痛性破行，加重一周至北京市昌平区中西医结合医院(以下简称医方)门诊治疗，医方根据其临床表现及辅助检查，诊断为双膝关节退行性骨关节病有依据，诊断成立。因病人存在双膝关节肿痛等临床表现，具有进一步治疗的适应症，选择关节腔内注射治疗符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。但因患者有糖尿病病史10年、糖尿病肾病病史1年余。正在应用诺和灵和二甲双肌胍治疗，而医方应用的得宝松属于糖皮质激素药物，在糖尿病人应用时应谨慎，必须应用时应该调整胰岛素的用量，监测血糖情况。根据几丁糖使用说明书，禁忌症为局部有感染者忌用，而医方在用药前未进行相关检查明确局部是否存在感染情况，应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。2.被鉴定人张XX在关节腔注射治疗后第二天因关节疼痛再次到医方处就诊，医方病历中记载的体格检查:双膝关节肿胀，皮温略高。病历中未见有体温、脉搏等生命体征的检查记录，也无对血糖、血压进行监测(病人既往有糖尿病、高血压病史多年)的记载，亦未进行感染相关的辅助检查，如血常规等。对于糖尿病病人感染率高的特点未予高度注意，应认为医方注意义务不到位，对病人不利，存在一定缺陷。3.被鉴定人张XX2016年9月2日因双膝部疼痛半年余加重5日伴右下肢肿痛活动不利3天入院后，初步诊断为右膝关节急性感染，双膝重度骨性关XX，高血压病3级(极高危)，2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病酮症酸中毒，高脂血症等。病人病情进展迅速，2016年9月3日出现休X、昏迷，6:21出现心跳骤停，6:50复苏成功。医方7:50在病人生命体征尚不平稳的情况下建议转院不够稳妥，对病人不利，应认为未尽到合理注意的义务，存在不足。综上所述，医方诊疗过程中上述的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与张XX的死亡之间存在一定因果关系。(三)关于医方的医疗过失与张XX死亡后果的责任程度分析。被鉴定人张XX所患双膝关节退行性骨关节病、2型糖尿病、高血压病等属于其自身原有疾病。其右膝关节化脓性关XX与医方的关节腔注射治疗有关，是感染中毒性休X，多器官功能损害的重要促发因素。张XX的死亡应属于多因一果，其主要原因是在原有疾病的基础上因感染性休X致多器官功能衰竭死亡。考虑到本病的发生发展特点，结合张XX的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为共同责任。鉴定意见：北京市昌平区中西医结合医院对张XX的诊疗行为存在医疗过失，其过失与张XX死亡之间存在一定因果关系，医方的责任程度为共同责任。赵XX、赵X为此支付鉴定费用15000元。

　　另查，张XX出生于1962年1月13日，其户口性质为非农业户口，其与赵XX生有一子，即赵X。

　　在审理过程中，赵XX、赵X变更诉讼请求为：1.请求赔偿医疗费6398.24元，护理费180元，住院伙食补助费100元，营养费100元，丧葬费2015年北京市平均工资85038元/年×0.5年=42519元，死亡赔偿金2016年北京市城镇人均可支配收入57275元/年×20年=XXX元，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费及误工损失3000元，以上共计XXX元，按60%主张，要求718678.2元，精神损害抚慰金100000元，共计818678.2元。2.请求由被告承担本案诉讼费用。3.请求由被告承担本案鉴定费用。

　　上述事实，有双方当事人陈述、医疗费票据、住院病历、户口本、司法鉴定意见书、鉴定费发票等在案佐证。

　　本院认为：公民的人身权受法律保护。根据北京博大司法鉴定所的鉴定意见，被告对张XX的诊疗行为存在医疗过失，其过失与张XX的死亡之间存在一定因果关系。故被告的诊疗行为已对张XX的身体健康权造成伤害，由此给二原告造成了损失，被告应承担赔偿责任。根据鉴定意见，被告的责任程度为共同责任，因此被告应对原告的损失承担50%的责任。综上，本院对二原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金的合理部分，予以支持;对其过高部分，不予支持。关于二原告主张的因办理丧事的误工损失一节，依据不足，本院不予支持。综上所述，本院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

　　一、被告北京市昌平区中西医结合医院赔偿原告赵XX、赵X医疗费3199.12元、住院伙食补助费50元、护理费90元、营养费50元、交通费500元、丧葬费21259.5元、死亡赔偿金572750元及精神损害抚慰金50000元，以上共计647898.62元，于本判决生效后十日内执行。

　　二、驳回原告赵XX、赵X、何XX的其他诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　鉴定费15000元，由原告赵XX、赵X负担7500元，已交纳;由被告北京市昌平区中西医结合医院负担7500元，于本判决生效后七日内交纳。

　　案件受理费11987元，由原告赵XX、赵X负担1708元，已交纳;由被告北京市昌平区中西医结合医院负担10279元，于本判决生效后七日内交纳。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

　　审　判　长　　张　涛

　　人民陪审员　　李启忠

　　人民陪审员　　凌国军

　　二〇一七年四月二十七日

　　书　记　员　　池水源