粟X、中国XX公司邵阳XX公司保险纠纷民事二审民事

湖南省邵阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）湘05民终2576号

上诉人（原审原告）：粟X，男，汉族，1984年4月13日出生，住湖南省邵阳县。

委托诉讼代理人：胡红霞，湖南XX律师。

委托诉讼代理人：肖XX，邵阳市双清区律函法律服务所法律工作者。

被上诉人(原审被告)：中国XX公司，住所地湖南省邵阳市双清区塔北路26号宝庆府邸和XX0001、0002号门面。

负责人：尹XX,该公司经理。

委托诉讼代理人：孙X，湖南XX律师。

上诉人粟X因与被上诉人中国XX公司（以下简称XX公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省邵阳市双清区人民法院（2021）湘0502民初1203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人粟X的委托诉讼代理人胡红霞、肖XX，被上诉人XX公司的委托诉讼代理人孙X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

粟X上诉请求：1、撤销原判，改判XX公司支付保险金140,000元或者将本案发回重审；2、一、二审诉讼费用由XX公司承担。事实和理由：1、粟X之妻易XX为粟X投保时已经咨询过保险公司员工，保险公司员工确认其可以投保才决定购买保险。只是当时也没有预料到粟XX因鼻炎转化为咽鼻癌，没有保存通话录音的意识，所以导致证据缺失。但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款之规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，XX公司不能解除案涉保险合同。2、粟X在购买保险时，保险公司的业务人员并没有要求投保人提供被保险的体检单，应当可以认为XX公司认可粟X当时的身体状况符合投保要求。3、一审法院仅以XX公司提交的通话录音的电子文档就认定粟X在投保时未履行告知义务不当，XX公司虽然提供了电话录音释义文档，但是并没有提供通话录音的原件，该通话录音没有当庭播放，该证据未经法庭质证不能作为法院判决的依据。4、粟X在投保一年多以后发生的重大疾病与保险前因左侧鼻翼发炎住院无关联性，且XX公司的免责条款中没有鼻咽癌属于责任免除范围。

XX公司辩称，因粟X投保时未履行如实告知义务，影响了XX公司是否签订案涉合同的判断，依据合同约定可以解除案涉合同并拒绝理赔，请求驳回上诉，维持原判。

粟X向一审法院起诉请求：1．判令XX公司支付保险金14万元（包含重大疾病保险10万元，补充医疗保险4万元）；2．判令XX公司承担本案全部诉讼费。

一审法院认定事实：粟X与易XX系夫妻关系。2018年11月15日，粟X妻子易XX作为投保人，粟X作为被保险人在XX公司购买了3份人身保险合同（《康乐尊享个人重大疾病保险》《健康天使个人综合保障计划》《康乐人生个人综合保障计划[A款]）并填写《健康告知书》，其中签署“易婷”二字的亦是易XX本人签字。2018年11月12日至11月20日粟X在邵阳学院附属第一医院住院，病例记录第2页记载“入院诊断：1．鼻咽部新生物性质待查：鼻咽囊肿？鼻咽恶性肿瘤？血管瘤？……”。2020年1月7日，粟X在邵阳学院附属第一医院住院治疗，出院诊断为鼻咽癌。2020年6月15日，粟X向XX公司申请索赔。2020年6月19日，XX公司告知粟X理赔决定为“拒赔”。双方协商无果后，酿成本讼。

一审法院认为，本案属保险合同纠纷。双方当事人争议的焦点在于保险人是否有权以投保人未履行如实告知义务拒绝理赔。现查明XX公司4133号客服人员在2018年11月经投保人易XX同意进行了电话录音回访，其中问到“请问您在投保时阅读并理解了保险条款，电子投保申请确认书等相关资料，对吗？”易XX回答：“对。”而中国XX第17条记录“除上述已告知的疾病原因，您最近五年内是否因其他疾病、出现症状或身体不适或被医生建议住院、手术、服药或其他治疗方案。答案：否X。另投保人易XX声称咨询过保险人员工表示可以投保的事实，因无证据证实，一审法院不予采信。本案中，由于粟X在投保前（2018年11月15日之前）就在邵阳学院附属第一医院住院而未告知，故一审法院认为其未履行如实告知义务，XX公司有权拒绝理赔，对于粟X的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回粟X的全部诉讼请求。本案受理费1,550元，由粟X承担。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。粟X提交了以下证据：1、2018年11月14日、2018年11月19日鼻咽活检的《病理分析诊断报告》，拟证实2018年11月15日投保时，其诊断并非鼻咽癌；2、尾号为8397借记卡代扣记录，拟证实2020年11月16日扣划了案涉保险合同保费。2020年11月25日退还了5510元。XX公司对上述证据的真实性不持异议，但提出粟X2018年11月15日投保时正在住院手续，且进行了两次鼻咽活检，却一次性投保了三个不同条款的重大疾病保险，具有明显的带病投保意图，粟X隐瞒住院手续期间投保的事实，严重影响XX公司承保决定。因XX公司对粟X提交的证据真实性未持异议，且上述证据与本案存在关联，本院予以采信。

本院二审查明，案涉的《康乐尊享个人重大疾病保险》约定的保额为10万元，保险期间为终身，缴费期为20年，年缴保费为4030元。《康乐尊享个人重大疾病保险条款》第2.2条约定，基本保险金额由投保人与本公司共同约定被保险人的基本保险金额，经被保险人同意并在保险单中载明。投保时的重大疾病保险金额等于基本保险金额。每满5个保单年度，重大疾病保险金额按固定的额度增加一次，增加额度为基本保险金额的10%。第2.3条第2项约定被保险人初次发生本合同约定的重大疾病不属于本合同约定的特定疾病的，在给付重大疾病保险金后本合同效力终止。

《健康天使个人综合保障计划》约定保额为1万元，保险期间为25年，缴费期为5年，年缴保费为460元。其中特别约定：《健康天使个人综合保障计划》适用《健康天使个人重大疾病保险条款》、《附加康乐人生个人护理保险条款》。《健康天使个人重大疾病保险条款》第2.3条约定初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。

《康乐人生个人综合保障计划【A款】》约定的保额为3万元，保险期间至80周岁，缴费期为20年，年缴保费为1020元。其中特别约定：《康乐人生个人综合保障计划【A款】》适用《康乐人生个人重大疾病保险【A款】条款》、《附加康乐人生个人护理保险【A款】条款》。《康乐人生个人重大疾病保险【A款】条款》第2.2条第1项约定，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病不属于本合同约定的特定疾病的，在给付重大疾病保险金后本合同效力终止。

再查明，XX公司办理案涉合同的业务员柳XX系粟X岳母；XX公司于2020年11月16日扣划了案涉合同第三年保费。

本院查明的其他事实，与一审认定的事实一致。

本院认为，本案系保险合同纠纷。双方当事人争议的焦点：粟X在投保时未如实告知其住院的事实，XX公司是否有权解除案涉合同并拒赔。首先，粟X投保时，其鼻中隔左前侧新生物性质病理分析诊断报告显示为“粘膜慢性炎症，淋巴组织增生。”之后进行的诊疗也未确诊为鼻咽癌，并非明知自己已患保险事故所涉病症投保，签订案涉保险合同一年多后，粟X才被确诊为鼻咽癌，粟X住院期间投保的行为尚不构成保险欺诈。其次，双方当事人对粟X因鼻咽部新生物性质待查、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎等病症住院治疗期间向XX公司投保，并无争议。但办理案涉保险合同的业务员唐柳红既是XX公司员工，又是粟X的岳母，虽然粟X主张其投保时就通过电话咨询过XX公司某业务经理其住院期间能否投保，因举证不能，该事实原判决未予认定，但XX公司业务员唐柳红明知粟X住院期间投保的事实足以认定。三个案涉保险合同均约定“本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”，XX公司在接受粟X投保时，其业务员已经明知粟X住院手术，故无权解除案涉合同，并应当支付保险金。再则，粟X被确诊为鼻咽癌后，于2020年5月22日填写理赔申请书向XX公司申请保险理赔，XX公司于2020年6月19日出具《理赔决定通知书》，该决定书确认“粟X因左侧鼻炎长新生物在住院手术期间，购买多款重疾医疗保险，未如实告知其住院情况。一年后粟X右侧鼻咽长新生物，活检确诊为鼻咽恶性肿瘤，根据保险条款约定，投保人易XX作为粟X妻子，投保时未履行如实告知义务，影响了保险公司是否同意承保，保险公司有权解除案涉合同，对本公司解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，解除合同。”该《理赔决定通知书》的性质应属于拒赔通知书，尽管通知书的最后有“解除合同”四个字，也标注了案涉保险合同的合同号，但XX公司于2020年11月16日自行从投保人账户扣划了案涉合同约定应当缴纳的第三年保费，即截至2020年11月16日，XX公司仍然行使了案涉合同的权利，故XX公司于2020年6月19日作出的《理赔决定通知书》尚不足以证实双方已经解除了案涉合同。三个案涉保险合同均约定“自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”XX公司在签订案涉保险合同2年后仍在行使案涉合同权利，可视为其在签订案涉保险合同后2年内未解除案涉保险合同，不得再行使解除案涉保险合同的权利，并应当承担给付本案保险金的责任。根据案涉保险合同约定，粟X所患鼻咽癌属于合同约定的重大疾病，但不属于特定疾病，保险公司应当按照保险合同约定分别支付保险金额10万元、1万元、3万元，并终止案涉保险合同效力。

综上所述，粟X的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但处理不当，应予纠正。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第六款，第二十三条第一款，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销湖南省邵阳市双清区人民法院（2021）湘0502民初1203号民事判决；

二、被上诉人中国XX公司支付上诉人粟X保险理赔款14万元，限本判决书送达之日起，十日内支付完毕。

若未在本判决指定的期间内履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1550元，二审案件受理费1550元，共计3100元，由被上诉人中国XX公司。

本判决为终审判决。

审判长　　胡文彬

审判员　　朱一泓

审判员　　刘新军

二〇二一年十一月十日

书记员　　刘XX