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    上海市静安区XX

    民事判决书

    （2021）沪0106民初41437号

    原告：黄X，男，x年x月x日出生，汉族，户籍地福建省永泰县，住上海市静安区。

    委托诉讼代理人：梁X，x律师事务所律师。

    被告：中国XX公司，住所地浙江省杭州市上城区中河中XX。

    负责人：岑XX，总经理。

    委托诉讼代理人：席XX，上海XX律师。

    原告黄X与被告中国XX公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年9月17日立案后，依法适用简易程序。2021年12月6日，依法转为普通程序，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员独任审理，并于2022年2月25日、2022年7月4日公开开庭进行了审理。原告黄X及其委托诉讼代理人梁X、被告委托诉讼代理人x到庭参加诉讼。因疫情及原告补充证据材料等原因，经本院院长批准，本案依法延长审限五个月。本案现已审理终结。

    原告向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告医疗保险金人民币35,200.88元（以下币种均为人民币）。诉讼中，原告申请变更诉讼请求为：判令被告给付原告医疗保险金26,443.36元（即扣除福州市医疗保险报销6,936.81元、福建省基本医疗保险报销1,820.71元）。事实和理由：2020年1月20日，原告通过支付宝在被告处为原告本人投保“好医保”个人住院医疗保险，保险期间为一年。2021年1月20日，原告续保，保险期间为2021年1月20日至2022年1月19日，保障项目包括“一般医疗费用补偿”、“重大疾病医疗费用补偿”、“重大疾病津贴”等，保险费为：单期保费12.33元X12期，共147.96元。2021年6月29日，原告因“反复解黑便6天”到上海XX就诊，被诊断为：上消化道出血等症状，原告于X在长征医院住院治疗，7月8日出院。原告本次住院和治疗共计花费医药费35,200.88元。原告出院后向被告申请理赔，但被告拒赔。原告投保时，被告未询问原告是否具有胃溃疡病史，被告拒赔不符合法律规定。故涉讼。

    被告辩称，原告于2015年被诊断为胃窦溃疡、十二指肠球部霜斑溃疡，根据保险条款约定，该病症属于既往症，属免责范围，不属于保险责任范围。且对原告诉请金额有异议，部分费用未进行社保报销,且原告主张自费购药部分不属于保险责任范围。

    原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1.“好医保”个人住院医疗保险电子保单，2.上海XX出院小结、出院证，3.上海XX处方、医疗费票据，4.理赔申请截图、拒赔通知书，5.福州市XX管理中心医疗费结算单、特殊病种治疗项目备案表、参保人员医疗费用结算受理，6.保险条款，7.福建省基本医疗保险结算单、报销受理单、自费医疗票据证明等。被告经质证除对自费医疗票据证明的真实性不予认可外，对其他证据真实性均无异议。

    被告依法提交了以下证据：1.《华盟保险公估调查报告》，2.投保流程截图，3.保险条款，4.保险公司回访录音。原告经质证对上述证据真实性均无异议。

    鉴于原、被告对上述证据的质证意见，原告提供的自费医疗票据证明系原告自行整理并未经证明单位盖章确认，故对该份证据材料本院不予采信；除此之外原、被告双方提供的证据与本案相关联，故本院审查后均予以确认并在卷佐证。根据确认的证据以及原、被告的陈述，经审理查明，本院认定事实如下：

    2021年1月17日，原告通过支付宝在被告处为原告本人续保“好医保”个人住院医疗保险，保险期间为2021年1月20日起至2022年1月19日止，保障项目包括：“重大疾病医疗费用补偿”，每人保险金额600万元；“重大疾病津贴”，每人保险金额1万元；“一般医疗费用补偿（等待期30日，给付比例100%，免赔额10,000元）”，每人保险金额300万元等，保险费为：单期保费12.33元X12期，共147.96元。特别约定：8.本产品一般医疗保险金责任年度免赔额为1万元，……续保保单年度发生的保险责任范围内的医疗费用亦不再扣除免赔额……10.对于本产品一般医疗保险金……若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，上述责任按照应赔付金额的60%进行赔付。

    2021年6月29日，原告因“反复解黑便6天”到上海XX就诊，于X在上海XX住院治疗，7月8日出院。入院诊断为：上消化道出血、胃窦浅溃疡、十二指肠球部溃疡等症状。原告本次住院和治疗共计花费医药费35,200.88元，均有相应票据（共计20张）。其中，原告住院期间自行药房购药发票五张，共计金额3,680元，均有上海XX医生开具的处方笺；用血押金收据2,760元，由上海市XX办公室盖章。2021年9月22日，福州市XX管理中心医疗费结算单记载，审定金额21,664.35元，报销费用6,936.81元。2022年4月12日，福建省基本医疗保险结算单记载，医疗费总额6,476.9元，报销费用1,820.71元。

    被告提供的《华盟保险公估调查报告》显示，2015年10月，原告于上海市第一人民医院就医，被诊断为胃窦溃疡、十二指肠球部霜斑溃疡。审理中，原告对该节就医事实不持异议，并称2015年其就诊时并未住院，此后至本案案发前亦未因胃部问题购药或治疗。

    审理中，被告提供“好医保”产品投保流程截图显示，健康告知内容含“胃或肠道息肉”，并未见“胃窦溃疡、十二指肠球部霜斑溃疡”等字样。仅免责条款1.1约定责任免除情形包括：“（1）既往疾病：被保险人在获得被保险资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用……”对此，原告认可被告提供的投保流程，但健康告知部分并没有明确包含“胃窦溃疡、十二指肠球部霜斑溃疡”的内容，投保时原告认为自己并没有被排除在外，免责条款内容很多，原告并未仔细浏览，原告不清楚既往症的具体含义，被告对其免责条款未尽提示及明确说明义务，免责条款对原告不产生效力，且本案不符合既往症条款概念。

    另查明，中国XX公司个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）2.1.1一般医疗保险责任规定，被保险人自获得被保资格之日起……二级或二级以上公立医院的普通部接受治疗的，对于被保险人在保险期间内累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4（即住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用）中必需且合理的医疗费用……对此，被告认为，原告自购药品费3,680元不属于保险责任范围，不予认可；用血押金收据2,760元并非实际产生的医疗费用，不予认可；门诊发票计7,096.53元中经医保部门审核的金额为6,476.9元，未经审核的金额619.63元不予认可；故此，扣除医保报销费用后，被告认可本案必需且合理的医疗费金额为：19,383.73元（21664.35+7096.53-6936.81-619.63-1820.71）。对于未经医保审核报销的费用，依照特别约定应当按照60%进行赔付。原告认为，原告所有费用均有住院、门急诊等票据，自购药品也是由医生开具处方笺在住院期间到药房购买，属于必需且合理的费用；用血押金同意由法庭依法判决；对于医保机关未审定的金额部分，原告向医保机构报销时已提供本案所有的发票单据，被告承担保险合同项下的保险责任与医保机构报销审核是完全不同的性质，保险责任的范围亦完全不同，两者不能混淆，医保机关未审定的金额部分也是原告本次就医实际发生的合理且必须的医疗支出，该费用属于被告的保险责任范畴之内，被告应予全额赔付。

    本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。原、被告双方对本案保险合同成立生效、保险事故发生等均无异议。本案争议焦点为：1.被告是否可以援引免责条款中的既往症条款予以免责；2.原告主张的保险赔偿金是否合法有据。

    关于争议焦点1，根据保险法相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。关于本案免责条款，被告虽在投保流程中向原告进行了展示，但并未提供证据证明其已尽提示及明确说明义务，故该免责条款对原告不产生效力。且，本案被告主张既往症免责条款，但对于“既往症”或“既往疾病”的含义并未向投保人进行明确释明，在健康告知询问中亦未涉及“胃窦溃疡、十二指肠球部霜斑溃疡”等内容，故被告援引既往症免责条款免除本案保险责任的主张，缺乏相应的事实和法律依据，本院不予支持。故此，被告应X对原告承担本案保险合同约定的保险赔付责任。

    关于争议焦点2，本案原告提供的医药费发票共20张，共计金额35,200.88元。现被告仅认可本案必需且合理的医疗费金额为19,383.73元。关于双方争议的自费购药费用3,680元、用血押金2,760元以及医保报销未审定的费用619.63元，本院认为，原告支出的自费购药费用3,680元均有相应的发票且由就诊医院医生开具的处方笺予以佐证，系原告本次住院期间产生，为原告就医支出的必需合理费用，被告应对该费用承担保险赔偿责任；关于用血押金，因押金具有可退还性质，并非实际产生的医疗费用支出，原告该项主张，本院不予支持；关于医保报销未审定的费用619.63元，本案原告主张的医疗费用支出已经相关医保机构结算并已扣除医保报销部分，被告对该项费用的抗辩不能成立。故此，原告主张的保险赔偿金均由相应的票据予以证明，除用血押金2,760元外，相关费用支出均实际发生在本次就医或住院期间，扣除医保报销部分后原告医疗费用支出计23,683.36元属于双方保险合同约定的保险责任范围，被告依法应当予以赔付。

    综上所述，原告部分诉请于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，判决如下：

    被告中国XX公司应于本判决生效之日起十日内支付原告黄X保险金23,683.36元。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费461元，由原告黄X负担69元，由被告中国XX公司负担392元。

    如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

    审判员　李XX

    二〇二二年七月十五日

    书记员　尚XX

    附：相关法律条文