人身保险合同纠纷

沈阳市大东区人民法院

(2023)辽0104民初11232号

2021年8月22日吴X在沈阳市浑南区某某园区安装空调管道时意外摔倒受伤，被工友送到沈阳市骨科医院进行检查，被诊断为“左髋臼骨折”，后转至中国医科大学附属第四医院行脏器检查并留查一晚。2021年8月23日，吴X到沈阳市骨科医院住院治疗，做了骨盆骨折切开复位钢板内固定术并进行了输血，吴X共住院治疗91天，门诊治疗以及住院治疗共花费70382.69元。

第三人在平安XX公司某某分公司（简称保险公司）处为吴X投保了平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险、平安附加残疾保障团体意外伤害保险，保险期间为2021年8月1日零时起至2021年8月31日二十四时止。吴X受伤后第一时间通知了保险公司，出院后按照保险公司的要求提供理赔材料，保险公司按照平安团体意外伤害保险条款规定委托辽宁大学司法鉴定中心对吴X进行了伤残等级鉴定，2022年7月1日辽宁大学司法鉴定中心出具鉴定意见，吴X左髋关节损伤评定为十级伤残。之后，保险公司以投保人雨被保险人无保险利益，不符合合同约定的投保资格为由拒绝理赔。

【办案经过】

吴X被拒赔后找到本律师，本律师根据吴X的陈述和提供的证据材料认为保险公司应当按照保险合同进行理赔，其拒赔行为违法，因为根据保险法第三十一条规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对保险人具有保险利益。后吴X委托本律师起诉解决，提起诉讼后，保险公司接到起诉状副本后，在法院居中调解下，双方达成和解，保险公司按照保险合同约定一次性赔偿吴X意外伤残保险金、意外住院津贴保险金、意外医疗保险金共计14万元，之后保险公司按照约定将上述款项支付给吴X，吴X顺利地拿到理赔款。

【案后分析】

本案系人身保险合同纠纷，吴X作为劳务人员，雇主方通过其他公司为其投保人身意外伤害保险，发生保险事故后，保险公司理赔审核多日，最后却以投保人雨被保险人无保险利益，不符合合同约定的投保资格为由拒绝理赔。那么，保险公司拒赔的理由是否合法呢？根据保险法第十二条规定，人身保险的投保人在订立保险合同时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益，（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。因此，依法保险公司的拒赔行为违法，应当承担理赔责任。