保险拒赔
2019年9月25日，彭XX向某保险公司投保了一份终身寿险，保额30万元，含轻症豁免保费及特定轻度重疾保障。
2022年9月19日，彭XX于深圳市人民医院确诊为“先天性蛛网膜囊肿”，并向保险公司申请理赔。
保险公司以“先天性蛛网膜囊肿属于免责条款中的先天性疾病”为由拒赔，并拒绝豁免后续保费。
2024年11月20日，彭XX持续缴纳保费至保险合同有效期满，但多次协商理赔未果。
最后，彭XX委托广东XX向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付轻症保险金6万元并豁免剩余
保费。
委托广东XX 炳瑞律师保险理赔团队
面对平安保险的拒赔，彭XX陷入迷茫。保险公司咬定“先天性蛛网膜囊肿”属于免责的“先天性疾病”，而
家属从未被告知这一条款的具体范围。彭XX心想：“明明保险条款里只写了‘先天性疾病按ICD-10分类’，
但自己查遍资料也没找到这个病被明确归类，保险公司却一口咬定免责！”保险合同援引的医学专业术语晦涩
难懂，普通律师都难以解读ICD-10分类标准与临床医学实践的差异，可保险公司强调“医学惯例”支持拒赔，
让家属感到维权无望。
就在彭XX准备放弃时，一位好友推荐了专注保险拒赔的广东XX。通过炳瑞律师的线上答疑，家
属了解到：保险公司的“先天性疾病免责条款”若未明确列举具体疾病，很可能是无效的。而且世界卫生组织
ICD-10中并未收录“先天性蛛网膜囊肿”。团队医学顾问指出，该疾病在临床中虽属先天性，但未被ICD-10明
确归类，保险公司无权自行扩大免责范围。这一关键分析让家属意识到，保险公司的拒赔逻辑存在重大漏洞。
这些关键分析让家属重燃希望，下定决心委托广东XX炳瑞律师保险理赔团队代理案件。
炳瑞律师团队采用风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，委托人只需承担诉讼相关费用，
极大减轻了委托人的经济压力。团队由医学编码专家、保险法律师组成，擅长从国际疾病分类标准推翻保险公
司免责主张。此前，广东XX在江西九江、南昌等地已成功代理多起“先天性疾病免责争议”案件
，均获法院支持。最终，彭X其委托团队提起诉讼。
律师观点
炳瑞律师保险理赔团队认为:
保险公司未在合同中明确列举“先天性蛛网膜囊肿”属于免责范围，仅援引ICD-10分类，但该疾病未被
ICD-10收录，条款存在模糊性，违反《保险法》第十七条。保险公司未对“先天性疾病”免责条款进行加粗、特殊标识或口头说明，未履行明确提示义务，该条款不产生
法律效力。
医学实践非合同依据：保险公司以“临床医学惯例”扩大免责范围，但保险合同应以ICD-10为准，单方扩大解
释无效。
最终结果
最终，法院采纳了知险律师的代理意见，判决保险公司支付轻症保险金6万元，豁免剩余保费159372元，并承
担案件受理费2345元，案件成功解决。
自此，彭XX的先天性蛛网膜囊肿终身寿险拒赔案判决被告支付轻症保险金6万元，豁免剩余保费159372元，
并承担案件受理费2345元，理赔成功！广东XX凭借对国际疾病分类标准的精准解读，再次打破
保险公司“模糊免责陷阱”，为先天性疾病患者争取到公平理赔权益。
未来炳瑞律师保险理赔团队将继续带领广东XX对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法
权益。
