保险拒赔
2023年7月9日，小X的母亲洪XX为其续保某保险集团的住院医疗保险，保额100万元，保险期至2024年6月
27日。
2023年7月26日，小X因注意力不集中就诊于广州天使儿童医院，确诊为“青少年情绪障碍症”，并于7月27日
至8月14日住院治疗，自付医疗费29359.78元。
2023年9月9日，小X再次入院治疗，花费17085.37元。
2023年10月9日，洪XX向保险公司申请理赔，保险公司以“青少年情绪障碍属于既往病史及精神行为障碍免
责条款”为由拒赔。
委托广东XX（XXX）
面对保险公司的拒赔，洪XX一家陷入迷茫。本来女儿得了这种精神类“怪病”就让洪XX焦头烂额，保险公
司居然还声称“青少年情绪障碍”属于免责的“既往病史”，而家属从未被告知这一条款。
洪XX心想：“孩子明明是首次确诊，怎么就成了‘既往病史’？保险合同里密密麻麻的免责条款，我难道要
一条一条看吗？我哪里看得懂？这不是欺负人吗？”
保险公司强调“精神行为障碍”属于免赔范围，甚至质疑医院诊断的合理性。普通律师对保险条款和医学定义
的双重复杂性束手无策，维权之路看似希望渺茫。
就在洪XX准备放弃时，亲友推荐了专注保险理赔并且全国接案的广东XX。虽然这种青少年精神
疾病的理赔还没有先例，但是洪XX还是抱着死马当活马医的想法，连麦了炳瑞律师的直播间，讲述了自己的
问题。
在后期的咨询里，家属了解到：保险公司的“免责条款”若未明确提示，可能无效。XXX的
医学专家指出，小X的“青少年情绪障碍”系首次确诊，且病历中无既往病史记录；而专业保险理赔律师则从
保险法角度分析，保险公司未对免责条款进行加粗、特殊标识或口头说明。
这些关键点让家属意识到，保险公司拒赔理由确实站不住脚。
炳瑞律师团队采用风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，委托人只需承担诉讼相关费用，极大减轻了委托人的经济压力。
团队由医学顾问、保险律师和司法鉴定专家组成，擅长从病历细节推翻保险公司拒赔逻辑。
此前，广东XX在广东省海丰、惠州、深圳、阳春、佛山、广州、韶关、东莞等市均获得了保险理
赔案件的胜诉判决。
最终，洪XX委托广东XX的XXX向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险
金36445.15元。
律师观点
1.免责条款无效：保险公司未对“精神行为障碍免责条款”进行加粗、特殊标识或口头说明，违反《保险法》
条款，该条款不产生法律效力。
2.非既往病史：小X的病历明确记载为首次确诊“青少年情绪障碍症”，且投保时未隐瞒相关病史，保险公司
“既往病”主张无事实依据。
3.条款扩大解释：保险公司将“青少年情绪障碍”强行归类为“精神行为障碍”属于单方扩大免责范围，与医
学诊断标准不符，法院不予采信。
判决结果
法院采纳律师观点，认定保险公司未履行免责条款提示义务，判决其全额赔付保险金36445.15元及利息，并
承担案件受理费356元。
XXX凭借对保险条款与医学诊断的精准解读，再次打破保险公司“免责陷阱”，为青少年心
理健康保障树立维权标杆。
至此，广东阳春小X青少年情绪障碍症因既往症拒赔案全额理赔成功，胜诉！
未来XXX将继续带领广东XX对不合理拒赔说“不”，直面强大的保险机构，坚
决捍卫当事人的合法权益。
