保险拒赔
2023年8月21日，投保人李XX（被保险人父亲）为其女儿李X向某保险公司续保某医疗保险，并按约定交付
了保险费。同日，保险公司同意承保并出具了《电子保险合同》。
2023年11月23日，李X因 “红眼病”就诊于， 检查发现 “K-F环阳性”、 “铜蓝蛋白减低”，确诊为 “肝豆状
核变性”，此后因发现 “肝硬化”。
2024年2月23日， 李XX前往安徽中医药大学神经病学研究所附属医院住院治疗。
2024年8月17日出院，出院诊断为肝豆状核变性，住院176天，自费医疗费 68809. 85元。出院后向保险公司申
请理赔，保险公司以李X所患疾病属于保险合同免责条款而拒赔。
最后，李XX委托广东XX向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付李X住院医疗费用保险金、住
院津贴及利息。
委托广东XX 炳瑞律师保险理赔团队
面对保险公司的拒赔，李X一家陷入困境。保险公司以"先天性遗传性疾病属于免责范围"为由拒绝赔付，但李
先生表示："投保时从未收到任何关于'先天性遗传病'的具体释义，保险条款里只模糊提到'按ICD-10标准判定'，
但我们查阅权威医学资料发现，肝豆状核变性在ICD-10中明确归属于铜代谢障碍疾病，并非先天性畸形类别。"
保险合同中援引的医学术语与临床诊断标准存在明显错位，普通消费者根本无法辨析其中差异，而保险公司却
以"行业惯例"为由坚持拒赔，这让李家人倍感维权艰难。
正当李X准备接受败诉结果时，同乡病友向他推荐了专攻保险纠纷的广东XX。通过炳瑞律师团队
的专业剖析，团队发现关键突破口：保险条款中"先天性遗传性疾病"的表述既未遵循ICD-10的标准化分类，也
未在保险合同中设置兜底条款，让李家人重新看到希望。
炳瑞律师团队采用风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，委托人只需承担诉讼相关费用，
极大减轻了委托人的经济压力。最终，李XX通过法律途径争取到住院医疗金与津贴共计10万余元，虽未能
全额覆盖治疗成本，但这场胜利为同类案件提供了重要的司法实践样本。
律师观点:
炳瑞律师保险理赔团队认为:
保险公司未在合同中明确列举“肝豆状核变性”属于免责范围，仅援引ICD-10分类，但该疾病未被ICD-10收录
，条款存在模糊性，违反《保险法》第十七条。
知险律师认为：
未尽提示义务：保险公司未对“先天性疾病”免责条款进行加粗、特殊标识或口头说明，未履行明确提示义务
，该条款不产生法律效力。
医学实践非合同依据：保险公司以“临床医学惯例”扩大免责范围，但保险合同应以ICD-10为准，单方扩大解
释无效。
最终结果
最终经湖南省桃源县人民法院民事调解，判决原告李X因"肝豆状核变性"保险理赔纠纷与保险公司达成调解协
议：保险公司需于2025年4月25日前支付医疗金及住院津贴共计100,489.85元至李XX指定账户，案件受理费
1,366.1元由李XX自行承担，该调解结果经法院确认具有法律强制力。
未来炳瑞律师保险理赔团队将继续带领广东XX对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法权
益。
