保险拒赔
2023年4月3日，杨XX续保某保险公司的“百万医疗险升级版”，保额300万元，保险期至2024年5月30日。
2024年2月，杨XX因冠心病在北京朝阳医院就诊，后转至阜外医院接受左心室辅助装置置入术等治疗，自费
医疗费达84.27万元。
出院后，杨XX向保险公司申请理赔，却被以“植入式医疗辅助装置费用不属赔付范围”为由拒赔71万元，仅
同意支付13.27万元。保险公司援引条款称，此类手术属“非疾病治疗类项目”，且条款未明确提示免责内容。
委托广东XX险理赔团队
面对保险公司的强势拒赔，杨XX选择委托广东XX炳X律师保险理赔团队代理诉讼。
广东XX，炳X团队专注于保险拒赔案件，曾成功代理多起百万医疗险纠纷，以“专业医学+法律”
复合背景著称。炳X律师指出：“保险公司滥用免责条款，混淆‘植入式治疗’与‘非疾病项目’概念，且未尽
到条款提示义务。”团队通过病历分析、手术必要性论证及法律条款比对，制定诉讼策略，炳X律师团队采用
风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，委托人只需承担诉讼相关费用，极大减轻了委托人
的经济压力。
律师观点
炳X律师保险理赔团队提出
1.保险公司未对“体外医疗辅助装置免责”条款进行加粗、加黑等显著标识，亦未向投保人明确说明，违反
《保险法》第十七条，该条款不生效。
2.杨XX接受的左心室辅助装置置入术为冠心病重症治疗必需，属合同约定的“特定疾病医疗费用”范畴，与
条款中“非开胸介入手术”免责情形无关。
3.植入设备费用属实际支出的合理医疗费，保险公司无权以“非医保目录”或“外购药”为由拒赔（援引《健
康保险管理办法》第二十二条）。
最终结果
最终，天津铁路运输法院判决如下：保险公司需赔付杨XX医疗保险金70万元（扣除1万元免赔额），并承担案
件受理费5373元。
法院认定，植入式左心室辅助系统治疗属合同约定的特定疾病赔付范围，保险公司未对免责条款尽到提示说明
义务，故免责条款无效。杨XX仅需承担77元案件受理费，判决强调保险公司不得以模糊条款规避责任。
未来炳X律师保险理赔团队将继续带领广东XX对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法权
益。
