保险拒赔
2021年-2024年，张XX作为被保险人多次投保某互联网个人医疗险产品和特种进口药品费用医疗保险。
2024年2月23日，张XX在中山某医院住院治疗，出院诊断为:左舌鳞状细胞癌(rT4aNOMO，IVA
期，中-高分化，术后2年复发）；
2024年3月20日，张XX在中山某医院住院住院治疗，出院诊断为左舌鳞状细胞癌(rT4NOMO,IVA期，
中-高分化，术后2年复发，化疗)；
事后，张XX向承保公司提出保险金索赔申请。保险公司经调查发现：被保险人在2021年10月8日至10月18日
期间，曾于东莞市松山湖中心医院住院治疗，入院诊断为'左舌肿物'，出院诊断为'左舌恶性肿瘤'。遂依据保险
合同健康告知第一条之规定，认定投保人存在未如实告知既往重大疾病史之情形，据此作出拒绝赔付决定并解
除保险合同。
委托广东XX律师保险理赔团队
面对保险公司的拒赔，张XX陷入被动——条款晦涩难懂，保险公司凭借专业团队和“书面告知”的硬性规定
，咬定他“未如实告知”病史。即便他曾向业务员提及结节问题，但口头陈述难以举证，保险公司更以“无书
面记录”为由拒绝赔付。普通人面对此类纠纷，既无专业知识对抗条款陷阱，也无力对抗保险公司的法务壁垒
，维权之路举步维艰。
就在张XX准备放弃时，亲友推荐了专注保险拒赔的广东XX。通过电话咨询，炳瑞律师团队详细
分析了投保过程，指出保险公司张XX在投保时已通过线上流程完成健康告知，但保险公司未明确询问2021年
的具体病史，仅笼统提问“是否患有肿瘤”。张XX认为，其未主动告知未被明确询问的内容，不构成故意不
履行义务。团队医生和律师结合医学证据，提出了专业的诉讼策略，让张XX重燃希望。
炳瑞律师保险理赔团队律师观点
本案争议焦点在于保险人是否履行《保险法》第十六条“明确询问义务”。炳瑞团队提出：保险公司线上投
保系统仅设“是否患有肿瘤”等笼统问询，未针对结节病史专项询问，违反《保险法司法解释二》第六条“具
体询问”规则，应认定原告未隐瞒告知。
保险公司作为专业机构未留存系统询问痕迹，应适用《保险法》第三十条对格式条款作不利解释。结合三甲医
院医学意见（结节与承保疾病无必然关联）及区块链存证的投保操作日志，原告已初步证明履约合规；保险公
司若不能举证系统存在专项询问模块，应担举证不能后果。
未来炳瑞律师保险理赔团队将继续带领广东XX对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法权
益。
最终结果
湖南省洞口县人民法院经审理认定，保险公司线上投保系统未设置结节病史专项询问模块，仅以“是否患有肿
瘤”等概括性问询替代具体询问义务，违反《保险法》第十六条及司法解释二第六条关于“明确询问”的规定。
最终判决，保险合同继续有效并且保险公司支付张XX重大疾病津贴保险金10000元、医疗费用保险金82414.63元。
