案件详情
委托人于 2024 年 4 月 8 日在某保险公司山西分公司投保《个人人身意外伤害保险 (2022) 版》，保险期间自 2024 年 4 月 11 日至 2025 年 4 月 11 日，其中意外身故 / 伤残保额 20 万元，意外医疗保额 1 万元，意外住院津贴 80 元 / 日。2024 年 11 月 19 日，委托人在家中踩着梯子擦玻璃时，不慎从 1.5 米高处坠落受伤，事故发生在保险期间内。委托人先被送至长子县人民医院急救，后因伤情严重转入长治医学院附属和平医院住院治疗 15 天，经诊断为多发性大脑挫裂伤、脑内血肿、多发颅骨骨折、外伤性脑脊液耳鼻漏等多处损伤，共产生医疗费 16158.24 元，医保报销后实际支出 9653.5 元。
经长子县人民法院诉前委托，山西金诚司法鉴定中心鉴定委托人伤情构成十级伤残，委托人为此支出鉴定费 1500 元。事故发生后，委托人就医疗费、住院津贴、残疾赔偿金等费用向保险公司提出理赔申请，双方协商未果，保险公司仅同意按比例赔付医疗费，且拒绝赔付住院津贴、鉴定费，委托人遂委托山西XX律师提起诉讼，诉请判令保险公司赔偿医疗费 9653.5 元、住院津贴 1200 元、残疾赔偿金 20000 元、鉴定费 1500 元，共计 32353.5 元，并由保险公司承担本案诉讼费用。
庭审中，保险公司辩称应按保险条款约定，对医疗费按 90% 赔付、住院津贴免赔数日，且鉴定费不属于理赔范围，同时提交投保单及保险条款作为证据。张晨阳律师针对保险公司抗辩提出核心意见：案涉保险合同中关于医疗费按比例赔付、住院津贴免赔的约定，属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，亦无证据证明已向投保人明确说明该条款内容，根据《中华人民共和国保险法》相关规定，该免责条款应属无效；另根据《保险法》第六十四条，鉴定费系为查清保险事故损失程度产生的必要、合理费用，应由保险公司承担。
案件总结
法院经审理查明，案涉保险合同系双方真实意思表示，合法有效，事故发生在保险期间内，属于保险责任范围。法院采纳张晨阳律师的代理意见，认定保险公司未对免责格式条款履行提示和明确说明义务，该条款无效，同时认定鉴定费为必要合理费用，应由保险公司承担。最终山西省长子县人民法院作出 XX民事判决书，判令保险公司于判决生效后十日内赔偿委托人医疗费、住院津贴、残疾赔偿金、鉴定费共计 32353.5 元，案件受理费由保险公司承担，委托人的诉讼请求全部得到支持
