案件简介

罗XX代理的伤者系某XX工程公司招用的项目施工人员，在该公司承建的棚户区改造项目施工过程中，不慎从 8 楼风井口坠落至 2 楼，造成颈 6-7 骨折脱位并脊髓损伤等多处严重伤情。该伤情经人力资源和社会保障部门认定为工伤，后经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残一级，大部分生活自理障碍。案涉XX工程公司为案涉项目在某保险公司投保了安全生产责任保险，约定从业人员每人人身伤亡赔偿限额 60 万元、每人医疗费限额 6 万元，一级伤残按 100% 比例赔付。因XX工程公司无力支付全部赔偿款，遂将案涉保险的诉讼权、受益权转让给伤者。罗XX接受伤者委托后，向法院提起保险纠纷诉讼，要求保险公司在安全生产责任险范围内支付伤残赔偿金 60 万元及相应医疗费，后庭审中依法变更医疗费诉请金额。

办案经过

罗XX接受委托后，第一时间梳理案件核心证据，包括工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、安全生产责任保险保单及条款、医疗费票据、保险权益转让文书、生效仲裁裁决书等，明确案件核心争议点：一是伤者是否有权直接向保险公司主张保险赔付；二是保险公司应按保险合同约定的限额赔付还是按伤者实际损失赔付；三是医疗费赔付的具体金额及依据。

案件立案后适用简易程序公开开庭审理，庭审中保险公司提出抗辩，认为其仅在XX工程公司应承担的赔偿责任范围内赔付，案涉保险为财产保险适用损失补偿原则，且伤者已获工伤保险赔付，同时保险公司主张其非侵权人不应承担诉讼费。第三人XX工程公司认可伤者诉请，确认已将保险权益转让，且除社保外已赔付部分费用，未报销医疗费部分主张按保险限额处理。

罗XX针对保险公司抗辩逐一发表代理意见：其一，根据《安全生产责任保险实施办法》相关规定，被保险人怠于请求赔偿的，受害者有权直接向保险机构主张赔付，本案XX工程公司无力赔付并转让保险权益，伤者具备直接起诉的主体资格；其二，案涉保险合同条款存在前后矛盾，既约定按被保险人经济赔偿责任赔付，又明确按伤残等级比例及约定限额计算伤残赔偿金，根据保险法规定，对格式条款有争议的应作出有利于被保险人和受益人的解释，保险公司应按合同约定的限额赔付；其三，伤者主张的医疗费为工伤保险未报销、XX工程公司未支付的康复治疗费用，有正规医疗费票据佐证，且未超出保险合同约定的医疗费限额，保险公司应予赔付；其四，诉讼费的承担应按法律规定，保险公司作为败诉方应承担相应诉讼费用。

案件结果

法院经审理完全采纳罗XX的代理意见，作出一审判决：

1. 判令保险公司于判决生效之日起十五日内支付伤者伤残赔偿金 600000 元；

2. 判令保险公司于判决生效之日起十五日内支付伤者医疗费 16846.96 元；

3. 案件受理费由保险公司负担，伤者预交的多余受理费依法予以退还。

若保险公司未按判决指定期间履行金钱给付义务，需加倍支付迟延履行期间的债务利息，伤者可在判决履行期限届满后二年内申请法院强制执行。