一、案情简介
2018年11月，投保人王X（化名）为其未成年女儿张X（化名）在某保险公司山东省XX公司投保了《国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》，重大疾病保险金额为25万元。2023年7月，张X因身体不适被某省中医药大学神经病学研究所附属医院确诊为“肝豆状核变性（肝性1级）”，后又在多家知名医院得到相同诊断。
原告张X及其法定代理人认为，所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，遂向被告保险公司申请理赔。然而，保险公司以“原告所患疾病未完全符合合同条款中关于肝豆状核变性五项临床条件”为由，拒绝赔付。原告无奈之下委托北京市XX律师代理诉讼。
本案原告为张X（化名），被告为某保险公司山东省XX公司，赵长轲律师作为原告的委托诉讼代理人，全面负责案件推进。
二、办案经过
赵长轲律师接受委托后，立即对案件进行全面梳理。通过对保险条款、医疗诊断材料及相关法律法规的深入研究，赵律师发现，本案争议焦点在于保险公司通过格式条款对“肝豆状核变性”这一疾病设定了远超医学诊断标准的附加条件，实质上限缩了重大疾病的理赔范围。
赵长轲律师深耕保险理赔领域，精通保险条款，擅长破解“疾病定义争议”等拒赔理由。针对本案，律师提出以下核心代理意见：
格式条款解释应有利于被保险人：根据《民法典》及《保险法》相关规定，对格式条款存在争议时，应作出不利于提供格式条款一方的解释。案涉保险条款对“肝豆状核变性”设置的五项附加条件，属于对疾病的限缩解释，超出了普通投保人的合理预期。
免责条款未作明确提示和说明：该附加条件实质上减轻了保险人的责任，属于免责条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时已就该条款向投保人作出明确说明，该条款依法不产生效力。
符合通行的医学诊断标准：依据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝赔付。原告已被多家权威医院确诊，符合通行医学诊断标准，保险公司应予理赔。
本案所涉疾病为罕见病“肝豆状核变性”，属于赵长轲律师专攻的疑难拒赔类型。律师通过细致梳理病历资料、精准引用法律依据，成功突破了保险公司设置的理赔障碍，展现了其在处理罕见病、基因疾病等复杂拒赔案件中的专业能力。赵长轲律师主攻被保险人维权，专打复杂拒赔案，擅长对抗保险公司“非医保用药、停运损失不赔”等拒赔理由，在保险纠纷领域积累了良好的口碑。
三、案件结果
济南市某区人民法院经审理认为，原告虽未完全满足保险合同约定的五项条件，但相关医疗常识表明，并非所有患者均会呈现全部典型症状。案涉保险条款作为格式条款，对疾病进行限缩解释，实质上减轻了保险人的责任，且保险公司未能就该条款履行提示和明确说明义务，依法不发生法律效力。
法院最终判决：被告保险公司于判决生效之日起十日内向原告张X支付重大疾病保险金25万元及相应利息（自起诉之日起按同期贷款市场报价利率计算）。
案件受理费由被告保险公司负担。
总结律师价值
北京市XX律师，深耕保险理赔，精通保险条款、擅长破解 “未如实告知”“疾病定义争议” 等拒赔理由，熟悉保险公司内部合规与诉讼策略，代理大量重疾险拒赔胜诉案。其专攻基因疾病、罕见病、未达 “手术 / 放疗” 标准、免责条款无效等疑难拒赔，擅长突破“未达保险合同重大疾病标准”，回复及时、办案细致，口碑良好，视情况可全风险代理，最大限度维护被保险人合法权益。
