医疗损害责任纠纷中过错参与度认定与举证责任分配的案例分析
审理法院信息：云南省某基层人民法院
案情简介
本案系一起典型的医疗损害责任纠纷。患者王X（男，1969年出生）因腹痛于2022年12月14日至甲市A区人民医院就诊，被诊断为腹痛原因待查、局限性腹膜炎，经住院治疗一周后，于同月21日病情好转出院，出院医嘱包含“一周后返院复查”及不适随诊等内容。同年12月24日，王X腹痛复发，随即被送往甲市第一人民医院急诊，并于次日入院治疗。入院后，医院初步诊断为腹痛查因、腹腔感染等，并行“肠系膜血管造影置管溶栓术”。术后数日，患者病情出现反复并急剧恶化，经抢救无效，于2023年1月2日出院返家后去世。
患者去世后，其父亲王X亥、妻子李XX、女儿王X秀及非婚生女王X梅作为原告，共同将甲市A区人民医院与甲市第一人民医院诉至法院。原告诉称，两被告在对患者王X的诊疗过程中存在重大医疗过错，包括未及时复查、告知不充分、评估不到位、治疗时机选择不当、未及时进行有效外科干预等，这些过错直接导致了患者的死亡。原告据此请求判令两被告连带赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等各项损失共计约118万元，并承担诉讼费用。两被告均委托律师出庭应诉，甲市A区人民医院辩称其诊疗行为符合规范，患者系好转出院，其行为与患者死亡无因果关系；甲市第一人民医院则辩称其诊疗无过错，患者死亡系自身疾病发展所致且死亡原因不明。
办案经过
案件审理过程中，核心争议焦点集中于两家医院的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小（即过错参与度）。为查明专业事实，经原告申请及法院委托，某大学司法鉴定中心就本案进行了医疗损害司法鉴定。
鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》指出：1.甲市A区人民医院的过错在于，在患者病情好转的情况下未及时进行影像学及血常规等复查，也未明确告知其出院后及时复查。2.甲市第一人民医院的过错在于：（1）对患者的肠道情况、溶栓条件评估不到位，溶栓时机选择不合适；未进行及时、有效的外科处理，致腹腔感染持续存在并加重；且在溶栓术后仍有手术指征时，未及时进行手术治疗；（2）病情沟通、告知不到位。然而，鉴定意见同时明确指出，因患者死亡后未进行尸体解剖检验，根据现有病历资料无法明确其死亡原因，故无法对医方诊疗过错与患者死亡后果之间的因果关系及原因力大小进行客观判断。
庭审中，原、被告双方围绕鉴定意见展开了激烈辩论。原告方X持认为，鉴定已确认两被告存在明确过错，这些过错与患者病情加重直至死亡存在直接关联，应推定由医疗机构承担全部责任。被告甲市A区人民医院援引《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条的规定进行抗辩，主张其诊疗行为并未造成患者损害，患者系好转出院，且其未及时复查的过错依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定，在未造成人身损害时不应承担赔偿责任。被告甲市第一人民医院则对鉴定中关于告知义务的部分提出异议，认为属于超范围鉴定，并强调患者所患疾病本身凶险、病死率高，其死亡是自身疾病发展的结果。
法院在组织质证和辩论后认为，鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定意见应予采信。法院着重审查了各方举证情况，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条关于“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的规定，对本案的举证责任进行了分配。
案件结果
法院经审理认为，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条确立的过错责任原则，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有过错的，才承担赔偿责任。本案中，鉴定意见确认甲市A区人民医院存在未及时复查及告知的过错，但该院诊疗行为基本符合规范，患者系好转出院，且该过错行为与患者最终死亡的损害后果之间缺乏因果关系，故判决甲市A区人民医院不承担赔偿责任。
对于甲市第一人民医院，鉴定意见确认其在评估、治疗时机选择、外科干预及病情沟通等方面存在过错。尽管死亡原因因未尸检而不明，但综合考虑其过错行为可能导致患者腹腔感染加重、延误有效治疗机会等因素，法院认定其诊疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定关联。然而，根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条，一般侵权责任的构成需具备违法行为、损害事实、因果关系和主观过错四个要件。原告方未能通过尸检明确死亡原因，导致无法精确界定医疗过错在死亡结果中的原因力，应自行承担举证不力的主要后果。
最终，法院行使自由裁量权，综合本案实际情况，酌情确定由甲市第一人民医院对患者的死亡后果承担30%的赔偿责任。关于赔偿项目及金额，法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，核定了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费的具体数额。对于原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费，法院认为系治疗原发疾病本身的必要支出，不予支持；交通费因无票据证实，亦不予支持。鉴于患者死亡给近亲属造成了严重精神痛苦，法院根据《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条的规定，酌情支持了部分精神损害抚慰金。经核算，甲市第一人民医院需赔偿原告各项损失共计三十余万元。案件受理费由原告与甲市第一人民医院按比例分担。
