案件基本情况：
某建设工程公司作为投保人与某财产保险公司某分公司签订了建筑施工人员团体意外伤害保险保单，保险期限自2023年4月25日至2024年4月24日。2023年5月19日，周X(化名)在该公司承包的光伏电站项目工地工作中受伤，造成右前臂离断伤(六级伤残)、肋骨骨折(十级伤残)等严重后果。周X向保险公司索赔意外伤残保险金500.000元及意外伤害医疗保险金100.000元，保险公司以“周X与投保人之间不存在劳动关系，不属于被保险人”为由拒赔。周X遂诉至法院，一审败诉后提起上诉。
案件争议焦点：
被保险人资格认定标准之争： 周X主张《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第二条中“在施工现场从事建筑施工管理或作业”系受到保险保障的实质条件，而“与施工企业建立劳动关系”仅为形式条件，不能以形式条件否定实质条件，其在施工现场受伤即应属于被保险人。保险公司则主张被保险人须同时满足“在约定施工现场从事作业”与“与施工企业建立劳动关系”两个条件，二者缺一不可。
保险条款的性质之争——是否属于免责条款： 周X主张保险条款第二条及保单特别约定中“需提供劳动关系证明否则拒赔”的约定属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未履行提示和明确说明义务，该条款对其不生效。保险公司则主张该条款系对被保险人范围的明确界定，属于保险责任范围条款而非免责条款，且已向投保人尽到提示说明义务。
生效法律文书的预决效力： 仲裁裁决及生效民事判决已确认周X与投保人之间不存在劳动关系。该事实认定是否对本案具有预决效力，直接决定周X是否具备被保险人资格。
案件重要突破点：
被保险人范围条款与免责条款的准确区分： 法院明确认定，保险条款第二条系对被保险人范围的界定，并非在责任免除条款项下规定，且未涉及免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的内容，未实质免除保险责任范围内的赔付义务，属于保险责任范围条款而非免责条款，无需适用免责条款的提示说明规则。
投保确认回执书的关键证据效力： 保险公司提交了加盖投保人公章的《投保确认回执书》，载明投保人已仔细阅读保险合同、已听取保险人的详细说明和提示、对合同完全理解并同意。投保人在二审中亦当庭确认保险公司已尽到提示说明义务。该证据成功证明了保险公司已履行法定说明义务。
生效法律文书的预决效力： 仲裁裁决及生效民事判决已确认周X与投保人之间不存在劳动关系，且周X系与案外人之间成立劳务关系。该事实认定对本案具有预决效力，直接阻断了周X主张被保险人资格的请求权基础。
垫付费用不能证明劳动关系的认定： 周X提交投保人垫付医疗费用的银行回单等证据，法院认定垫付行为系基于社会责任对工地受伤人员实施救助，不能直接理解为认可劳动合同关系存在。
律师策略与核心价值(李开甫律师——某财产保险公司某分公司代理人)：
李开甫律师为某财产保险公司某分公司确立了“被保险人资格要件抗辩+保险条款性质界定+生效法律文书预决效力运用”的综合应诉策略。在事实层面，充分运用仲裁裁决及生效民事判决确认的“周X与投保人之间不存在劳动关系”这一关键事实，从根源上切断周X主张被保险人资格的请求权基础;在法律适用层面，精准界定保险条款第二条为保险责任范围条款而非免责条款，并运用投保人签署的《投保确认回执书》及当庭确认，成功证明保险公司已履行提示说明义务;在证据层面，有效抗辩周X提交的垫付费用等证据的证明力，最终实现驳回原告诉讼请求的完全胜诉结果。
案件结果：
云南省昆明市中级人民法院二审判决认为，保险条款第二条系对被保险人范围的明确界定，属于保险责任范围条款而非免责条款，且保险公司已向投保人尽到提示说明义务。生效仲裁裁决及民事判决已确认周X与投保人之间不存在劳动关系，周X不符合案涉保险合同约定的被保险人资格，保险公司不应对其承担保险赔偿责任。判决驳回上诉，维持原判——即驳回周X的全部诉讼请求。
典型意义与案例价值：
团体意外险被保险人资格认定标准的司法确立： 本案确立了建筑施工人员团体意外伤害保险中被保险人资格的认定标准——“在约定施工现场从事作业”与“与施工企业建立劳动关系”须同时满足，二者并无形式与实质之分，缺一不可。这一裁判规则对同类团体意外险纠纷中被保险人范围的认定具有重要的参考价值。
保险责任范围条款与免责条款的区分标准： 本案明确了保险条款中关于“被保险人范围”的约定系保险责任范围条款而非免责条款的判断标准——如该条款未涉及免赔额、免赔率、比例赔付等内容，未实质免除保险责任范围内的赔付义务，即属于责任范围条款，无需适用免责条款的提示说明规则。这一认定为保险合同条款性质的司法审查提供了清晰的裁判思路。
生效仲裁裁决及民事判决在保险合同纠纷中的预决效力： 本案中，另案仲裁裁决及生效民事判决确认的“不存在劳动关系”这一事实，在本案审理中被直接作为定案依据，体现了生效裁判文书及仲裁裁决认定事实在后续诉讼中的预决效力，以及劳动争议案件与保险合同纠纷案件之间的证据效力衔接规则。
“垫付费用不能证明劳动关系”的司法认定： 本案明确了施工企业垫付受伤人员医疗费用的行为，系基于社会责任的救助行为，不能直接理解为认可劳动合同关系存在。这一认定对实践中以垫付费用主张劳动关系存在的案件具有参考价值。
团体意外险在用工风险管理中的准确适用： 本案对建筑施工企业及劳务用工单位具有重要的风险提示意义——团体意外险的被保险人范围以“劳动关系”为前提条件，劳务派遣、劳务外包等灵活用工形式下的作业人员，如与投保人之间不存在劳动关系，将无法获得团体意外险的保障。企业应根据实际用工形式选择合适的保险产品，避免因保险配置错误导致风险敞口。
