案件基本情况：
2020年6月起，投保人丁X(化名)通过线上方式为其女杨X(化名)在某保险公司云南省XX连续投保某款质子重离子医疗保险，保费通过银行账户自动扣划，保险期间逐年续保。最后一份保险合同保险期间自2024年6月19日至2025年6月18日，保险金额150万元。2024年10月8日，杨X经某肿瘤医院确诊为左乳浸润性导管癌(恶性肿瘤)。2025年1月起，杨X多次预约并前往某质子重离子医院门诊，后于2025年7月8日至7月30日在该院接受质子重离子放射治疗，发生医疗费用337.180.4元，另支出检查费129元。治疗完成后，杨X向保险公司申请理赔。保险公司以“治疗时间超出保险期间(2025年6月18日到期)”以及“就医医院非定点医疗机构”为由，于2025年8月15日出具《不予受理通知书》拒赔。杨X遂诉至法院，要求支付保险金337.309.4元。
案件争议焦点：
“治疗期”条款的解释与适用之争： 保险公司主张保险合同已于2025年6月18日到期且续保被拒，合同效力终止，杨X于2025年7月产生的治疗费用不在保险期间内，不应赔付。杨X则主张保险合同第四条约定“治疗期”为自确诊之日起一年(2024年10月8日至2025年10月8日)，其在治疗期内接受治疗，费用应予赔付。
“治疗期”的起算时点认定之争： 保险公司认为住院治疗日期(2025年7月8日)才是“治疗期”的开始，杨X的治疗行为发生在合同到期之后。法院认定门诊诊断、住院治疗均是治疗疾病的方式，杨X于2025年1月即已到某质子重离子医院门诊就诊，治疗起始日期在保险期间内。
定点医疗机构的认定之争： 保险公司主张杨X治疗的某质子重离子医院不符合另一份百万医疗保险合同约定的“二级以上公立医院”要求，故不应理赔。法院认定本案系质子重离子医疗保险合同纠纷，该合同明确约定特定医疗机构为“某质子重离子治疗中心”，杨X治疗的医院即为合同约定的定点医疗机构，另一份合同的约定不溯及本案。
案件重要突破点：
“治疗期”条款的有利解释规则： 法院认定“门诊诊断、住院治疗均是治疗疾病的方式”，杨X于2025年1月在保险期间内已到某质子重离子医院门诊就诊，符合保险合同关于“治疗期”的约定。保险公司主张住院治疗日期才为治疗期开始的观点，属于对保险合同条款的不利解释，不应支持。
自动续保事实的认定——保险合同关系的延续： 投保人丁X与保险公司最初签订的保险合同明确约定可通过账户自动扣划保费进行续保，保险公司已在丁X账户中自动扣划了2024年至2025年度的保费，该期保险合同已经续保生效。保险公司虽主张已于2025年5月作出不予续保决定，但未提供有效证据证明已向投保人送达拒保通知，其单方内部决定不能对抗投保人基于多年自动续保惯例所形成的合理期待。
不同险种合同条款不溯及适用： 杨X同时购买了两份保险(质子重离子医疗保险和百万医疗保险)，两份合同相互独立。保险公司以百万医疗保险中“二级以上公立医院”条款来否定质子重离子医疗保险的理赔责任，属于混淆不同合同关系。法院认定该合同明确约定“某质子重离子医院”为指定医疗机构，应当单独适用。
律师策略与核心价值（李开甫律师——原告代理人）：
李开甫律师为原告确立了“治疗期条款有利解释+自动续保事实固定+不同险种合同独立适用”的综合诉讼策略。在事实层面，梳理原告自2025年1月起即开始门诊预约和就诊的时间线，将“治疗期”的起点从住院日期前移至保险期间内的首次门诊日期，成功将治疗行为纳入保险期间;在法律适用层面，精准援引《保险法》第三十条关于“不利解释原则”的规定，论证保险公司对“治疗期”的限缩解释不成立;在证据层面，完整提交了历次保险合同、自动扣费记录、某质子重离子医院官网信息、门诊预约及就诊记录等证据，形成完整的证据链，成功说服法院判决保险公司全额赔付337.309.4元。
案件结果：
某法院一审判决认为，案涉保险合同合法有效。杨X于2024年10月8日确诊为恶性肿瘤，确诊日期在保险期间内，病情符合保险责任赔偿范围。杨X于2025年1月已到某质子重离子医院门诊就诊，符合保险合同关于“治疗期”的约定。杨X所到医院系合同约定的特定医疗机构，另一份保险合同的约定不溯及本案。据此，判决某保险公司云南省XX向杨X支付保险金337.309.4元。
典型意义与案例价值：
“治疗期”条款解释规则的司法确立： 本案确立了质子重离子医疗保险中“治疗期”条款的解释规则——在保险期间内确诊恶性肿瘤的，自确诊之日起一年的治疗期内接受的治疗，保险人应当承担保险责任。治疗期应以确诊日期为起算点，而非以实际住院治疗日期为起算点。保险公司以“合同到期且未续保”为由拒赔的，应当提供证据证明已向投保人有效送达拒保通知，否则应承担不利后果。
门诊诊断与住院治疗均属治疗行为的认定： 本案明确了“治疗期”内“治疗”的内涵——门诊诊断、住院治疗均是治疗疾病的方式。被保险人于保险期间内已前往指定医院进行门诊就诊的，应当认定其已在治疗期内接受治疗，后续住院治疗系门诊治疗的延续，属于“治疗期”内的连续医疗行为。
自动续保惯例形成的合理期待保护： 本案确认了投保人基于多年自动续保惯例所形成的合理期待应受法律保护。保险公司连续多年自动扣费续保，已形成稳定的交易惯例，投保人有理由相信保险合同将按惯例自动续保。保险公司主张已作出拒保决定的，应举证证明已向投保人有效送达，否则不能对抗投保人的合理期待。
不同险种合同条款独立适用的规则： 本案明确了同一投保人就同一被保险人分别投保不同险种的，各保险合同相互独立，一份合同的约定不溯及另一份合同。保险公司不得以另一份合同中的条款来否定本案合同的保险责任。
格式条款“不利解释原则”的适用： 本案充分运用了《保险法》第三十条规定的格式条款不利解释原则——对保险合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司将“治疗期”限缩解释为住院治疗期间，法院未予采纳，体现了格式条款不利解释原则在司法实践中的具体适用
