01 案情简介
2019年6月，余XX通过某APP为其子投保某健康保险公司重大疾病保险，基本保险金额50万元，保险期间至被保险人70周岁，缴费年限20年。
保险条款约定：重大疾病第（16）项"心脏瓣膜手术"，指为治疗心脏瓣膜疾病实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术。责任免除部分约定：被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常的，保险公司不承担给付保险金的责任。
2023年7月，被保险人因先天性心脏病住院治疗，实施了"Ross手术"（心脏瓣膜手术）。出院诊断为主动脉瓣畸形、先天性心脏病、主动脉瓣重度狭窄、主动脉瓣二瓣化。
出院后申请理赔。保险公司以"先天性畸形属于责任免除"为由拒赔50万元。
02 保险公司观点
保险公司拒赔理由：
一、已履行免责条款提示说明义务。保险公司主张免责条款是投保页面中的强制阅读内容，并提交了投保流程公证书，证明在投保销售页面多处对免责条款有明确提示和说明。同时提供了犹豫期内电话回访记录，证明投保人已确认阅读并了解保险责任和责任免除。
二、先天性疾病属于免责范围。保险公司主张保险合同是对未来不确定因素承担保险责任，先天性疾病一般都会被列入责任免除范围，本案符合免责约定。
03 律师观点
李晓伟律师团队接受委托后，对网络投保场景下保险公司提示说明义务的履行标准、免责条款证据的真实性与关联性进行了全面分析，认为保险公司提交的证据无法证明其在投保时已对免责条款履行了法定的提示和明确说明义务，免责条款不发生法律效力，保险公司应当按照合同约定赔付重大疾病保险金。
04 法院认为
法院经审理认为，本案争议焦点为保险公司是否对免责条款进行了提示和明确说明，免责条款是否有效。
关于公证书：保险公司提交的投保流程公证书系2020年4月作出，而投保时间为2019年6月，公证书所反映的投保流程与投保时的实际流程不一致，不能证明保险公司在投保时对免责条款进行了特别提示和说明。
关于回访录音：保险公司提交的回访录音截图无原始载体，无法核实回访的真实情况，也无法证明在回访中对免责条款进行了充分说明。
关于网络投保的举证标准：保险公司作为专业机构，利用互联网推广业务，理应通过视频、音频和网页等形式对免责条款予以提示和明确说明，并通过技术手段证明提示说明过程没有疑义。保险公司提交的证据未能达到相应证明标准，应承担举证不能的后果。
法院认定免责条款不发生效力，判决保险公司赔付重大疾病保险金50万元。二审驳回上诉，维持原判。
05 律师提醒
网络投保重疾险被拒赔的情况越来越多，遇到以"先天性疾病免责"为由拒赔时，注意以下几点：
第一，先天性畸形、遗传性疾病等免责条款属于专业医学概念，普通投保人很难准确理解其范围。保险公司对此类条款的提示说明义务标准更高，必须通过有效证据证明在投保时已充分告知。
第二，保险公司提交的投保流程公证书、回访录音等证据，如果存在时间不一致、无原始载体等瑕疵，法院通常不会采信。举证责任在保险公司一方。
第三，被保险人实施的手术完全符合保险条款约定的重大疾病赔付标准时，保险公司不能简单以"先天性疾病"为由否定已经符合的理赔条件。
保留好投保过程截图、保单、拒赔通知书等全部材料，及时咨询专业保险律师，很多网络投保的拒赔决定在法律上站不住脚。
