谢XX诉新华XX公司人身保险一案一审民事判决书

原告谢XX（又名谢XX），男，1966年9月生。

委托代理人张XX，男，河南XX律师。

被告新华XX公司

法定代表人窦X，男，该公司经理。

委托代理人刘家铭，男，河南XX律师。

委托代理人姚X，被告公司工作人员。

原告谢XX与被告新华XX公司为人身保险合同纠纷一案，原告于2009年5月向本院提起诉讼，本院受案后即组成合议庭，分别于2009年10月17日、2010年6月17日两次公开开庭进行了审理，原告委托代理人张XX、被告委托代理人刘家铭、姚X到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称：2007年4月21日、原告作为被保险人向被告投保了《福如东海终身寿险（A款）分红型》保险＜2006条款及附加提前给付重大疾病保险（A款）＞，合同约定，初始基本保额及附加给付重大疾病保险（A款）保额均为3万元，保险费分别为1260元、240元，合计年交1500元。

2008年1月16日下午，原告乘坐第三人驾驶的三轮摩托车回家途中，与另一辆豫RXXX号东风牌货车发生碰撞，造成原告多处伤残，经抢救治疗及二次手术，其支去治疗费6万多无，后经司法鉴定原告重度智力缺损，伤残程度属二级、四肢肌力IV级，伤残程度属四级，颅骨缺损的伤残程度属十级。原告的伤残属完全丧失能力，需大部分护理依赖。经公安局交通警察认定，原告无责任。事故发生后，原告当即通知了被告，2008年7月原告向被告提出索赔申请，至今未果，故诉至法院请求依法判令被告支付保险6万元，庭审中变更为3万元，退还已交付的两期保费3000元，并继续履行合同，诉讼费用由被告支付。

原告为支持自己的诉讼主张成立举证如下：

保险合同，以证实原、被告双方保险合同成立。

2008、2009两年所续缴保费银行通知单，以证实两年保费已交。

诊断证明，证实原告受伤情况。

住院病历，证实原告受伤住院的情况。

法医鉴定书二份，证实原告伤残等级和护理依赖情况。

（2008）内法民初字第288号民事判决书，以证实原告的伤残等级系经过法院委托司法鉴定部门予以鉴定，属法院予以认定的事实。

索赔申请。

业绩报告通知书。

被告辩称：原告提出理赔申请后应做伤残鉴定，故无法理赔，如原告坚持不做鉴定应驳回其诉讼请求，原告虽然有伤残鉴定，但不是在受伤治疗六个月后做的，而是在受伤二个多月做的，不符合规定，原告的情况有可能符合主险的规定，附加险分红是待被告身故后才能分，原告交纳2008年、2009年的保费是原告自己交了，与公司无关。

被告为支持自己的抗辩理由成立举证如下：

医疗保险鉴定书，以证实原告不符合《附加提前给付重大疾病保险条款》中的相关条款。

经庭审举证、开庭，本院对双方所举证认证如下：

被告对原告所举证据1、2、3、4、5、6、7、8无异议，但对证据3即诊断证明同案件的关联性有异议，原告申请理赔不符合保险合同条款的规定，对证据5即法医鉴定书的真实性无异议，但认为与本案的关联性不大，鉴定书应自受伤六月后做出，原告受伤后两个多月作出法医鉴定，不符合鉴定的条件，但被告又不申请重新鉴定，经合议庭合议对原告所举证据1-8可作为有效证据使用。对被告所出示的证据，原告认为鉴定机构同被告有利害关系，该鉴定结论非司法鉴定，鉴定人有无资质不得而知，但原告不申请重新鉴定，经合议庭合议该证据可作为有效证据使用。

经庭审质证、认证，本院对案件事实确认如下：

2007年4月21日，原告作为被保险人向被告投保了《福如东海终身寿险（A款分红型》保险（2006条款）及附加提前给付重大疾病保险（A款），合同约定，初始基本保额3万元，保险期间，2007年4月21日至终身。保险费1260元，交费时间2007年4月21日至2027年4月20日，交费方式年交，附加险附加提前给付重大疾病保险（A款），保险金额3万元，保费240元，保险期间2007年4月21日至终身，合计年交保费1500元整。

2008年1月16日下午，原告乘坐第三人驾驶的三轮摩托车回家途中，与另一辆豫RXXX号东风牌货车发生碰撞，造成原告多处伤残，经抢救治疗及二次手术，其支去治疗费6万多元。经司法鉴定，原告属重度智力缺损，构成伤残二级，四肢肌力四级伤残，颅骨缺损构成十级伤残。原告的伤残属完全丧失能力，需大部分护理依赖，事故发生后，经公安交通管理部门认定，原告无责任，事故发生后原告通知被告并于2008年7月提出理赔申请无果，后诉至法院。法院在审理过程中被告要求原告到指定医院做医疗保险鉴定，2010年5月25日南阳市第一人民医院作出医疗保险鉴定书，认定原告右侧肢体偏瘫，鉴定意见为：原告不符合《附加提前给付重大疾病保险条款》中的相关条款。

庭审中原告变更诉请要求被告按主险理赔，并退回事故发生后已交的2008年、2009年二年保费计3000元，检查费120元。

上述事实，有庭审笔录，原、被告双方提供的有效证据在卷佐证，经当庭展示质证，足以认定。

本院认为：依法成立的合同受法律保护，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，原、被告双方于2007年4月订立《福如东海终身寿险（A款）分红型》附加提前给付重大疾病保险（A款）保险合同。

2008年1月16日下午，原告乘坐第三人驾驶的三轮摩托车回家途中，与其它车辆发生碰撞，造成原告受伤，被送往内乡县人民医院救治，后经司法鉴定原告属重度智力缺损，属伤残二级，四肢肌力伤残程度属四级，颅骨缺损的伤残程度属十级，原告伤残属完全丧失劳动能力，需大部分护理依赖。事故发生后，原告于2008年7月14日向被告方提出索赔申请无果，才诉至法院《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。双方所签订的保险合同主险条款第2、4保险责任中明确约定，被保险人因意外伤害导致身体全残，本公司按有效保险金额给付身故或全残保险金。庭审中，被告方以原告受伤后两月有余即做伤残鉴定，不符合保险法的有关规定，但不申请重新鉴定，且法律并未规定必须待受伤六个月后才符合鉴定条件。本案在审理过程中被告方认为应当做医疗保险鉴定，原告方于2010年5月25日依被告方指定的医疗机构进行了鉴定，鉴定结果为原告右侧肢体偏瘫。鉴定意见为：原告不符合《附加提前给付重大疾病保险条款》中的相关条款。据此结果看原告不符合附加险的理赔条件，但依原告的伤残程度完全符合福如东海终身寿险（A型）分红型条款的规定，被告应当依主险合同约定，给原告予以理赔，被告以原告伤后不是六个月进行鉴定，且身体未全残不予理赔的理由不能成立。原告要求被告按主险条款规定理赔，并退回已交的二年保费，符合法律规定，本院予以支持。故根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条、《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第三十三条第一、二款之规定，判决如下：

被告应于本判决生效后五日内支付给原告保险金3万元，并退还原告已交的两期保费3000元。

被告应于本判决生效后五日内支付给原告在南阳市第一人民医院的检查费120元。

若未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1650元，由原告负担800元，被告负担85O元。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。

审判长　樊铁军

审判员  郭儒臻

陪审员　曹振强

书记员　张XX;祥