程XX等诉丹寨县人医院医疗损害责任纠纷案一审民事判决书

原告程XX，男，系死者杨X一的丈夫。

原告程XX，女，系死者杨X一之长女。

法定代理人程XX，系程XX之父。

原告程X二，男，，系死者杨X一之长子。

法定代理人程XX，系程X二之父。

原告杨X，男，系死者杨X一之父。

原告吴XX，女，系死者杨X一之母。

特别授权委托代理人牟XX，男，贵州XX律师。

特别授权委托代理人刘X，男，贵州XX律师。

被告丹寨县人民医院

地址：丹寨县龙泉镇兴泉西XX延伸段

法定代表人张XX，系该院院长（未到庭）。

特别授权委托代理人王克春，男，贵州XX律师。

特别授权委托代理人万X，男，贵州XX律师。

原告程XX、程XX、程X二、杨X、吴XX诉与被告丹寨县人医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年12月28日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，由本院审判员邹XX担任审判长并主审，于2014年11月12日、2015年1月8日两次公开开庭审理，原告程XX、杨X、吴XX及其特别授权委托代理人刘X、牟XX，被告丹寨县人民医院特别授权委托代理人王克春、万X到庭参加诉讼。本案经审理终结。

原告诉称：2013年8月3日，原告程XX的妻子杨X一因预产期届满入住被告丹寨县人民医院待产，次日7时51分平产一男婴（即原告程X二），此后，由于患者多次出现大流血及其他症状，于当日13时35分在被告处经抢救无效死亡。据此，原告认为，由于被告存在对病情处置不当、抢救方法错误、延误患者抢救时机等严重过错，且该过错导致了患者杨X一死亡的严重后果，故被告的行为已经构成侵权，依法应当承担赔偿责任。为此，特诉请人民法院判令被告承担以下赔偿义务：1、支付因杨X一死亡所产生的丧葬费19197.99元，死亡赔偿金374010.2元，医疗费500元，精神损害赔偿金30000元，共计423708.19元；2、分别支付程XX、程X二、杨X、吴XX被抚养人生活费56635.65元、113271.3元、15732.13元、18878.55元，共计204517.63元；庭审中，原告将上述赔偿金额分别变更为：丧葬费21893.00元、死亡赔偿金413341.40元、医疗费500元、精神损害赔偿金60000元、程XX生活费61662.92元、程X二生活费123325.83元、杨X生活费20554.30元、吴XX生活费54811.48元，以上八项总计756088.93元，原告要求被告支付上述款项的60%即453653.358元；3、诉讼费由被告承担。

原告在举证期限内向本院提交的证据有：

1、原告程XX、杨X、吴XX身份证。用以证明原告的主体资格。

2、户口簿。用以证明原告程XX及其子女和原告杨X、吴XX的户籍情况。

3、病历、医嘱单、护理记录。用以证明死者杨X一在被告方丹寨县医院进行诊疗的事实，被告方在整个诊疗过程中存在严重过错。

被告辩称：本案原告诉请的医疗纠纷业已经双方协议解决，原告再次以医疗侵权为由起诉索赔，于法无据，其诉求依法应当予以驳回。

第一，双方所签定的医疗纠纷处理协议书系双方当事人对于本案所涉的民事权利的自由处分，具备民事合同的性质，该协议签订之后，原被告双方权利义务关系已从侵权之债转化为合同之债，原告在没有诉请撤销该协议或者请求确认该协议无效，以及该协议未经法定程序被撤销或被确认无效的情况下，再次要求被告承担民事责任的诉讼请求于法无据，依法应当予以驳回。

第二，本案系请求权的竞合。原、被告达成协议后，患者反悔引发的诉讼应为针对于《医疗纠纷处理协议书》的合同之诉，而非侵权之诉，患者一方不能提起侵权之诉，只能提起合同之诉。医患双方自行协商达成的协议是平等主体之间订立的民事合同，依约应受协议的约束。因本案系被告委托主管部门与原告方协调处理，如法院无法确认该事实，则应追加丹寨县卫生和食品药品监督管理局作为第三人，以查明本案原告委托该局处理此次纠纷并支付原告方10万元的客观事实。

第三，关于本案鉴定意见书不能作为本案裁判参考依据的问题。司法鉴定中心的鉴定意见对于患者的死亡原因持回避态度，然而，本案死亡原因无法查明，鉴定意见所依据的前提和结论就是可疑的，依托于一个有疑问的前提所得出的鉴定意见，当然也是可疑的。作为鉴定机构来说，至少应当在医学上分析出产妇死亡的原因，方能判断医患双方各自的责任，而本次鉴定的鉴定意见对死亡原因避而不谈，该鉴定意见及鉴定意见回复均不应作为裁判的参考依据。

第四，本案责任比例的问题，因本案患者死亡原因未查明，责任比例应当按40%计算。

第五，关于本案精神抚慰金的问题，按照贵州省的司法惯例最高不超过30000元，并按责任比例进行划分。

第六，关于本案抚养费的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“……被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”之规定，本案中原告杨X、吴XX均系退休职工，有固定的收入，并未依靠受害人生前收入维持生活，因此，该二人的生活费不予支持，而程XX、程X二年赔偿总额累计不超过上一年度人均消费支出。

被告在举证期限内向本院提交下列证据材料：

1、医疗机构执业许可证，医生王XX、王X二职业资格证。用以证明被告主体资格以及被告参与治疗的医生具有法定执业资质的情况。

2、医疗纠纷处理协议书。用以证明原告与被告达成协议的情况，确认了医患双方对死亡原因存在争议，无法达成一致，但原告方不愿对死亡人员进行医疗事故鉴定。

3、收条两张。用以证明原告在签订协议当天收了被告送来的死亡医疗争议处理补助款10万元的情况，被告已按照协议履行了义务。

诉讼中，原告就本案向本院提出鉴定申请，请求委托鉴定机构对杨X一的死亡原因进行医疗过错鉴定。因双方就鉴定机构达不成一致意见，经本院指定由贵阳医学院法医司法鉴定中心进行鉴定。2014年9月4日，鉴定中心出具贵医司法鉴定中心（2014）临鉴定字第1277号《鉴定意见书》，该意见书在《案情摘要》中载明：死者杨X一系“产后出现阴道持续流血，经抢救无效死亡”；鉴定意见为：“丹寨县人民医院在对杨X一的诊疗过程中存在对巨大儿产后出血高危因素估计不足，对产后出血量估计不准确，对出血来源判断不准确，未及时输血或切除子宫等过错；同时，送检病历中出现多处时间错误，无血常规及生化等检测结果等。医方上述不足与杨X一的死亡具有因果关系，参与度40%-60%。”

被告在收到《鉴定意见书》后，既未在本院指定的期限内，也未在开庭前较长的合理期限内提出重新鉴定申请，而是在开庭时当庭申请重新鉴定，本院经审查认为，被告的申请不符合《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二十七条规定的情形，故不同意重新鉴定，但同意由原鉴定机构对被告提出的质疑作出书面答复。2014年12月15日，原鉴定机构作出书面回复，对被告的质疑作出解释并保留原鉴定意见。综上，本院认为，该《鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，依法应当予以认定。

对原告及被告提供并经质证的证据，本院综合认证如下：

被告丹寨县人民医院对于原告提交的3组证据真实性无异议，但认为原告的第3组证据之被告在诊疗过程中存在严重过错的证明目的不能成立。但结合《鉴定意见书》之鉴定意见，该3组证据与《鉴定意见书》已经形成完整证据链，且客观真实地证明了被告在对死者杨X一的诊疗过程中存在过错，故对于原告提供的三组证据的证明力本院予以认定。

原告对被告提交的第1组证据医疗机构执业许可证没有异议，对医生王XX、王X二职业资格证因不能提供原件予以核对不予认可；对第2组证据真实性没有异议，但认为被告不是协议书的主体一方，与本案没有关联，故对于关联性以及证明目的不予认可；对第3组证据因没有原件予以核对，对其真实性不予认可，同时收条的付款人为丹寨县某局一，因此对于关联性也不予认可。本院认为，对于被告的第1组证据，从原告提交的住院病历体现王XX系被告妇产科主治医师（管床医师）、王X二系被告妇产科主治医师，故对于被告的第1组证据，本院予以认定；对于第2、3组证据，因协议书与收条能够形成证据锁链，虽然协议书与收条署名的为丹寨县某局一，但丹寨县某局一作为丹寨县人民医院的医疗卫生行政主管部门，因出现本次医患纠纷代丹寨县人民医院协调处理，因此本院对被告的第2、3组证据依法予以认定。

经审理查明：2013年8月3日，杨X一因预产期届满，前往丹寨县人民医院待产。被告在对死者杨X一的病程抢救记录中载明：“2013年8月4日7时51分阴道分娩一活男婴；9时，杨X一突然出现阴道流血增多，面色口唇苍白，神志清楚，被告丹寨县人民医院医务人员将其推入产房进行诊疗；10时，杨X一感觉胸闷、气促、四肢冰冷、烦躁症状；10时45分呼吸停止；11时30分，丹寨县人民医院在诊疗过程中电话求助上级四一八医院专家会诊；13时35分杨X一病情恶化，心跳呼吸停止；13时58分双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。丹寨县人民医院对杨X一的死亡诊断为：1、G2P2孕41＋3周LOA急产；2、产后出血；3、继发性宫缩乏力；4、失血性休克；5、羊水栓塞？6、DIC？7、胎儿宫内窘迫；8、巨大儿；9、脐带绕颈1周。”2013年8月6日，以丹寨县某局一为甲方，原告程XX为乙方，双方就杨X一死亡事故达成《医疗纠纷处理协议书》，协议约定甲方同相关部门协调，一次性给予乙方经济补助100000元，乙方不得扰乱丹寨县人民医院的正常办公医疗秩序，不得再提出任何经济补助等其他权利义务。同年10月30日，原告就本案申请鉴定机构对被告的诊疗行为进行医疗过错鉴定。双方就鉴定机构达不成一致意见，经本院指定由贵阳医学院法医司法鉴定中心进行鉴定。2014年9月4日，鉴定中心出具鉴定意见为：“丹寨县人民医院在对杨X一的诊疗过程中存在对巨大儿产后出血高危因素估计不足，对产后出血量估计不准确，对出血来源判断不准确，未及时输血或切除子宫等过错；同时，送检病历中出现多处时间错误，无血常规及生化等检测结果等。医方上述不足与杨X一的死亡具有因果关系，参与度40%-60%。”同年11月12日，被告对鉴定意见不服，以鉴定意见未对死者的死亡原因进行符合医学原则的分析为由申请重新鉴定。本院就被告的重新鉴定申请，要求贵阳医学院法医司法鉴定中心针对被告的申请理由作出答复。2014年12月15日，鉴定中心作出答复称丹寨县人民医院的重新鉴定理由即使成立，医方也存在过错，鉴定意见是根据患者自身情况，结合丹寨县人民医院自身医疗条件综合认定的参与度，作出院方不足在杨X一死亡中的参与度为40%-60%是合理、客观的。

2013年12月26日，杨X一之第一顺序继承人，即配偶程XX、父亲杨X、母亲吴XX、长女程XX、长子程X二作为原告，以被告丹寨县人民医院在对杨X一的诊疗行为存在过错为由向人民法院提起侵权之诉。原告杨X系丹寨县某局一退休职工，原告吴XX系丹寨县某局二退休职工，二人均享受正常退休工资待遇。原告程XX、程X二户籍均系城镇居民人口。

上述事实有双方当事人的陈述、原、被告提交的证据以及庭审笔录在卷证明，足以认定。

本案的主要争议焦点是：原、被告间因医患关系而产生的权利义务关系是否因双方已经达成并履行《医疗纠纷处理协议书》而终结。

本院认为：本案原、被告之间因医患争议所形成的权利义务关系是典型的医疗损害责任法律关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条对该法律责任的构成明确规定了以下要件，即：必须存在患者在接受诊疗活动中受到损害的结果发生；医疗机构及其医务人员在从事诊疗活动时存在过错；损害结果与过错行为间存在因果关系。对以上要件所必需的事实，由患者对接受诊疗和因诊疗活动受到损害承担证明责任，由医疗机构对从事诊疗活动是否存在过错及过错与行为间的因果关系承担证明责任。从以上立法的精神看，我国立法已经在事实上将医疗机构承担赔偿责任的前提从存在医疗事故确认为存在医疗过错，从本案已经收集在卷的证据所证明的事实看，本案的法律责任是明确的，即被告应当依照其对原告之近亲属死者杨X一的诊疗过错承担相应民事赔偿责任。

在杨X一死亡事件发生后，被告方始终以医疗事故鉴定作为解决双方权利义务关系的前提，致原告方与被告行政主管部门在医疗过错未经合法认定的情形下达成《医疗纠纷处理协议书》，该协议虽然在形式上确实属于双方解决权利义务争议的民事合同，但因该协议所确认的给付义务是在责任未依法明确且给付金额与损害结果间明显不对称的前提下，故该协议在法律意义上仅是双方对本次事件权利义务的预约定，该协议的成立及履行并不影响事件经过合法程序确定责任后，原告可再行向被告行使明显未获得保护的权利赔偿请求权及被告因过度履行义务而向原告行使返还请求权。因此，原告代理人认为依合同的相对性原则应当认定协议对原、被告无约束力的代理意见，以及被告代理人认为双方权利义务应当因协议的成立和履行而归于终结的代理意见均不能成立，本院依法不予采纳，被告行政主管部门代为支付的100000元赔偿金依法应当在被告应当支付的赔偿金中予以扣除。

结合庭审质证以及本院查明的案件事实，被告丹寨县人民医院在对杨X一的诊疗行为中存在过错，导致杨X一在产后大出血死亡。经贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定，被告在诊疗过程中的过错参与程度为40%-60%。因此，被告应当承担此次事故的侵权责任。结合被告的过错程度，原告提出被告应当承担赔偿款项的60%，本院认为该诉求符合情理，于法有据，应当予以支持。但原告诉请中的各项款项计算金额有误，应当参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定支付。丧葬费按照辩论终结前上一统计年度即2013年5月1日至2014年4月30日的年度职工月平均工资标准六个月计算，应当为11234.4元（37448元÷2×60%）；死亡赔偿金应为224406.12元（18700.51元×20年×60%）；因原告程XX对程X二、程XX亦负有抚养义务，故被告应当承担原告程XX之被抚养人生活费应为35239.96元（12585.70元÷12月×112月÷2×60%），原告程X二之被抚养人生活费应为67962.78元（12585.70元×18年÷2×60%），被告支付该两位被扶养人生活费的年赔偿总额并未超过上一年度城镇居民人均消费性支出的12585.70元；对于原告要求被告支付精神损害抚慰金60000元的诉讼请求，本院认为诉求金额过高，应当根据侵权人的过错程度，侵权行为造成的后果，侵权人承担责任的经济能力以及当地平均生活水平，酌情判令被告支付20000元精神抚慰金为宜；原告要求被告支付500元医疗费的诉请，因没有提供证据予以证明，故该项诉请本院不予支持；原告杨X、吴XX因系机关单位退休职工，享受正常退休工资待遇，不属于需要死者抚养又没有生活来源的成年家属，故原告方要求支付杨X、吴XX被抚养人生活费的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，被告丹寨县人民医院应当支付原告丧葬费11234.4元、死亡赔偿金224406.12元、被扶养人程XX生活费35239.96元、被扶养人程X二生活费67962.78元、精神损害抚慰金20000元，上述款项共计358843.26元，扣除丹寨县卫生局已经代被告支付的100000元赔偿金，被告丹寨县人民医院还需支付原告各项赔偿款总计258843.26元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：

一、被告丹寨县人民医院于本判决生效之日起10日内一次性支付原告丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人程XX生活费、被扶养人程X二生活费、精神损害抚慰金共计258843.26元。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费8105元，由被告丹寨县人民医院负担5000元，原告程XX、程X二、程XX、杨X、吴XX负担3105元。

如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并于上诉之日起七日内向上诉法院缴纳上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期不上诉，本判决即发生法律效力。

如义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本判决生效后，义务人拒不履行义务的，权利人可以在本判决确定的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。

审　判　长　　邹XX

助理审判员　　潘国先

人民陪审员　　刘易国

书　记　员　　李XX