基层社区卫生服务机构未尽到健康守门人职责导致患者不治身亡，赔偿60万

　　案情简介

　　2018年2月份时患者父亲找到我，说他女儿在老家社区卫生服务中心看病，医生说她是感冒，给开了消炎药吃、消炎针打，看了几次没看好，最后一次输液回家后突然就死亡了，起病到死亡挺急的，前后也不超过8天时间。

　　办案经过

　　我听了这个案子第一感觉这个疾病不是善茬，可能本身就是凶险无比的病。其次是发生在基层卫生服务机构，这对医疗机构和医生技术水平的要求要大大降低的，基层不比三级医院，过于苛责对人家医疗机构和医生都不公平。第三，不出我所料，患方果然没有做尸检，对于这种年纪轻的、突发疾病、迅速死亡的案例，用于分析的医疗资料实在太少，如果没有尸检报告的话，可能鉴定程序都走不进去，但是尸检毕竟还没有被大部分的国人接受，问了患者父亲，他们家属不但当时没有要求做尸检，还在拒绝尸检的告知书上面签了字，这个太不利了，如果因为没有尸检结果导致鉴定机构拒绝鉴定的话，患方肯定就要承担不利的诉讼后果了。很无奈，这个案子给我的第一感觉是推进难度大，风险较大。

　　不管怎么样，好在医疗资料很少，基于对真相的探究欲，我还是仔细翻看了资料，医生手写的门诊病历虽然潦草，但是结合收费发票等其他信息，我还是辨认清楚了上面记载的全部内容，我发现这起并不是单纯基于基层医疗机构条件设施不足导致的事件，也不是一起医疗意外或单纯的药物不良反应事件，医方是存在重大过错的。

　　患者是4次就诊，但是医生只进行了3次门诊病历记载，第一次看病去就是直接配了点口服药，什么检查都没有做，什么字都没有写，但是有付费配药发票可以证明患者确实曾去就诊。这案子原来我没打算通过起诉，先是走了本地医学会的鉴定程序，但是在交材料的时候，医学会的工作人员说他们所认可的医疗资料只包括3次门诊病历，不包括门诊付费发票，我觉得这个比较离谱啊，为什么付费发票就不是医疗资料了?这上面清晰地列明了患者每次的用药情况，是最客观的医疗记录，医患双方都做不得假，医生门诊病历写的如此潦草，没有辅助资料，你专家能保证一字不差地看清?医学会说这个我们会让医疗机构“翻译“的，这就更好笑了，如果”翻译“出来的文字并不忠实于原文，则患方还没有理由提出异议了，这对患方岂不是极不公平?还有，明明有付费凭据，但医疗机构却对于患者4次就诊的事实一直不承认，只承认后面3次的，那付费凭据被排除在鉴定资料之外的话，岂不是患者的主张又得不到证据支持了?医学会还草拟了一份同意声明，一定要让患方声明同意仅以3次病历记录为鉴定依据，否则就不予鉴定，经过与家属商议以后我们拒绝了这个明显不公平的程序安排，所以本市医学会鉴定之路就被阻却了。

　　这个案子最后还是选择提起了诉讼，因为涉及到证据的问题，不经过法院先行解决，鉴定是无法推进的。对方医疗机构的律师还是比较通情达理(真心的感谢和尊敬某主任)，最后经协商委托了省医学会进行鉴定，因为这个案子我知道除了省医学会，去其他司法鉴定机构十有八九会被退回来。这个案子一旦排除了前面各种阻碍正式被鉴定机构受理了，我知道我最担心的主要问题已经解决了，后面剩余鉴定问题就纯粹只是技术问题。这患者其实大概率是个重症心肌炎，死于心力衰竭或恶性心律失常。患者发热伴咳嗽起病，第一次诊断为普通感冒是情有可原的，因为多半的病毒感染性疾病初期症状都没有什么特异性。医学上的误诊其实每天都在发生，误诊是不可避免的，也是临床医学再发展也不可能完全避免的事情，医生的问题仅在于没有仔细诊查和没有规范书写门诊病历，但误诊不应当被苛责。第二次就诊是在初诊后第5天，当时患者已经持续发热达到一周了，且测了下体温有39.1℃，此时医生还是想当然地用普通感冒来解释，并未进一步明确感染部位，未进行体格检查，未进行任何的化验，这就存在明显过错了，连续发热一周的普通感冒几乎是没有的，如果是流感，那就比较严重了，医生的正确做法就是应该将患者及时上转，现在社区卫生服务中心都是有对应上级医院可以定向转诊的，都有医联体的，卫健委三令五申完善基层医疗服务体系网格化管理，就是要让基层起到分诊转诊的重要作用，你基层卫生服务中心不是一个孤立的小型医疗机构，你的角色是大型医院设置在基层的分支和手足。又过两天第三次就诊时，患者已经诉说有气促，而且病历记录肺部有湿罗音，但是医生却误诊为“急性支气管炎”，这是不应该发生的误诊，支气管炎一般不可能有湿罗音，湿罗音提示的要么是肺炎，要么就是左心衰，结合症状，我判断患者当时已经存在左心衰，这是上转上级医院的强烈指征，但是医生依然让其门诊继续挂消炎针。第四次复诊患者已经主诉“气促不能平卧”，医生记录在门诊病历上，但是如此还是没有意识到该患者已经是左心衰Ⅲ度、病危状态，需要及时联系120，在医务人员陪同下紧急上转才对，医生当时却作出了致命的错误处理，不但没有予吸氧、监护、上转，还增加了补液量，导致当天输液达到700ml，增加了心脏负担，是导致患者回家后死亡的直接原因。

　　案件结果

　　这案子我在鉴定陈述中指出，社区卫生服务中心虽然是基层医疗机构，但是并不意味着可以不遵守基本的诊疗规范，或者可以没有基本的风险防范意识;另外，虽然本案资料较少且没有尸检，但主要医学事实明确，脉络清晰，足以做出死因的类别推定，不会影响鉴定意见的作出，更不会影响对于医疗机构过错的认定。陈述意见被采纳，本案基于患者自身疾病具有严重性，最终鉴定医方过错成立，承担同等责任。本案患方获赔60万余。裁判文书(2019)浙0206民初342号民事判决书。

　　律师说法

　　鉴于这个案子第一次本市医学会鉴定遇阻问题，我这里也想专门提一下这个医学会鉴定的公正性问题，老百姓不信任医学会鉴定，如果只是基于对医学会没有独立第三方地位的质疑也就罢了，这个因为也是暂时没有办法的，医学会的确难以完全独立于卫生系统，请的专家也都是卫生系统内部的医生，不请这些临床专家就没有其他人有水平鉴定了啊!所以医学会鉴定的这个“先天缺陷”或许也不能怪医学会本身。但是，你医学会设置明显对患方不公正的程序，那就不对了，客观的证据摆着你说你看不见，你也不愿意看;鉴定资料都是医疗机构制作的，患方有所质疑也比较正常，但是你只认可医方的说法，不接受患方的不同意见，必须要患方完全接受医方的东西，你才接受鉴定，否则就不受理，你们的专家其实完全有能力判断医学事实问题，因为这些问题如果专家都无法判断，你指望法院能作出判断吗?这是故意为患方维权设置障碍，增加诉累(多少案子就这样被无期限地搁置下来)，目的到底是推卸社会责任，还是回避医患矛盾?还是真的应了老百姓心中的怀疑——行业保护主义行为?总之不管如何，在我看来都不够光明坦荡。目前我国医疗损害鉴定管理还需要有所突破，否则确实难以回应社会关切，对于卫健委和司法部目前正在做的这块工作，作为医疗律师我还是抱着期待的，也知道很难一步到位解决各种历史遗留问题，但希望至少不要开倒车，多少解决一部分的问题，往前推进一小步，也是值得肯定的。

　　相关法条：《侵权责任法》

　　第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　第五十五条
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。