保险公司拒绝赔付保险金，起诉为当事人追回

湖北省武汉市汉南区人民法院

民事判决书

(2020)鄂0113民初990号

原告:邓X.

委托诉讼代理人:赵XX，湖北XX律师。

委托诉讼代理人:梁玉蓉，湖北XX律师。

被告：××保险股份有限公司深圳XX公司。

委托诉讼代理人:吴XX。

原告邓X与被告××保险股份有限公司深圳XX公司(以下简称XX公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告邓X的委托诉讼代理人赵XX、梁玉蓉，被告××保险股份有限公司深圳XX公司的委托诉讼代理人吴XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告邓X向本院提出诉讼请求:1、请求确认原告邓X之子江X与被告健康保险公公司签订的保险合同有效;2.请求判令被告XX公司向原告邓X赔付已产生的医疗保险金48268.67元，并按照保险合同约定承担保险责任，赔付后续的医疗保险金;3、请求判令被告XX公司承担本案的诉讼费和其他合理费用。事实与理由:2018年11月5日，原告邓X之子江X通过支付宝“好医保”小程序为其母亲邓X投保了“好医保.长期医疗”保险，电子保单号码为20181XXXX9702E，保险期限为一年，从2018年11月5日到2019年11月4日。后原告邓X之子江X又在此基础上进行了续保，电子保单号码为20191XXXX7913E,保险期限为一年，从2019年11月5日到2020年11月4日。投保人按照约定缴纳了保费。2020年7月6日，原告邓X在武汉市妇幼保健院接受检查并被诊断为1:乳房恶性肿瘤;2:手术后恶性肿瘤化学治疗，已花费48268.67元，原告邓X在保险期限内发生保险事故理应获得理赔，2020年9月2日，被告XX公司以原告邓X于2015年7月30日至2015年8月12日在武汉市汉南区人民医院出院诊断为“冠心病”，违反健康告知第2条为由在网上以电子形式显示拒赔。原告邓X认为被告XX公司的拒赔理由不成立，为此原告邓X诉至本院，望判如所请。在本院庭理过程中，原告邓X将被告中国XX公司变更为××保险股份有限公司深圳XX公司。

被告XX公司辩称:我司请求依法驳回原告邓X的全部诉讼请求。具体理由如下:一、我司对原告邓X之子江X为其母投保的事实无异议;二、原告邓X明显不符合我司的投保条件，且足以影响我司是否同意承保。好医保·长期医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保，具有保费低、保额较高的特点。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》、《健康告知》以及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。首先，我司于2020年8月19日委托调查公司调查，其调查报告显示:原告邓X于2015年7月30日至8月12日在武汉市汉南区人民医院住院治疗，出院诊断包括右侧胭窝囊肿、冠心病、上呼吸道感染;2015年7月30日的心电图报告单诊断意见为:ST-T改变;2015年7月31日的超声检查报告单提示:左心舒张功能减低。原告邓X出院病历中的心动图诊断报告单提示:左心舒张功能减低;当日心电图诊断意见为:ST-T波改变。上述事实充分说明原告邓X在投保前就患有冠心病，即心脏疾病。虽然原告邓X主张本次住院动态心电图检查未发现异常，但不足以推翻其他心电图检查有异常的事实。因此，原告邓X不符合我司的投保条件。其次，原告邓X在投保前已患有心脏疾病，但投保时并未对我司的询问如实告知。再次，原告邓X未履行如实告知义务，我司有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定:订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。本案中，我司基于原告邓X之子未如实履行告知义务，且足以影响我司是否同意承保的事实，我公司依法行使保险合同解除权，符合法律规定。原告邓X要求我司承担保险赔付责任的主张，于法无据，请求法院驳回其全部诉讼请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。

本院认定事实如下：江X与原告邓X系母子关系。案外人中国XX公司在支付宝平台投放“好医保.长期医疗”险种。2018年11月5日，江X作为投保人为被保险人邓X在支付宝平台上投保了该险种。电子保险单号为20181XXXX9702E。电子保险单载明：保险期间为2018年11月5日00时至2019年11月4日24时。保险到期后，原告邓X之子江X进行了续保，电子保单号为20191XXXX7913E，保险期间为2019年11月5日00时至2020年11月4日24时，每月保费为119元。保险责任为：1.一般医疗保险金+重大疾病医疗保险责任，保险金额为XXX元2.质子重离子医疗保险金责任，保险金额XXX元。适用条款：XXX享保个人医疗保险(2018款)、质子重离子医疗保险。健康告知：1.就医行为:被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状:(1)肿瘤，瘫瘓，xx，甲乙类法定xx；脑梗死，脑出血，脑血管畸形，2级或以上高血压(收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg)，心脏疾病，慢性阻塞性肺病;糖尿病，慢性肾炎，肾病综合症，多囊肾，肾功能不全，骨髓增生异常，再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎;xx(xx病毒携带者)，肝硬化;癫痫，帕金森氏病。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。特别约定：1、....。2、首次或非连续投保、保单签发日前24个月内已经存在的疾病(含已告知的疾病)、和首次或非连续投保时未如实告知的既往症，以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任。3、本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。4、本保险100种重疾无免赔额，保证续保期间累计符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额。5、若被保险人以参加社会保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。6、质子重离子医疗保险为赠险，赔付比例为60%，年度赔付额度上限为XXX元。7.一般医疗保险金的年度赔付上限为XXX元，发生符合条款约定的重大疾病时，先行赔付一般医疗保险金，超出后再赔付重大疾病重大疾病医疗保险金，合计年度赔付上限为XXX元。温馨提示:1、本电子保险单是被保险人或其他指定受益人向保险公司索赔的依据，请妥善保管。

XXX享保个人医疗保险(2018款)2.5.3条一般医疗保险责任载明:在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担给付住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后，按照约定给付住院前后医疗费用保险金。

2.5.4条重大疾病医疗保险责任载明:在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生确认初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的般医疗保险责任年度累计给付限额后,本公司承担给付重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金、重大疾病门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。

2020年7月6日，原告邓X在武汉市妇幼保健院接受检查并被诊断为1：乳房恶性肿瘤；2：手术后恶性肿瘤化学治疗。原告邓X在该医院住院治疗，共花费医药费等费用48268.67元，扣除社会医疗保险已报销的20060.15元(13687.64元+2922.35元+3450.16元-20060.15.元)及应由原告邓X个人承担的空调费120元，共计20180.15元；原告邓X社保以外个人实际承担28088.52元(48268.67元﹣20180.15元=28088.52元)。

2020年7月31日，原告邓X向被告XX公司报案，2019年9月2日，被告XX公司的报案审核结果载明:原告邓X于2015年7月30日-2015年8月12日在武汉市汉南区人民医院出院诊断为“冠心病”，违反健康告知第2条，本公司解除20181XXXX9702E号、20191XXXX7913E号合同并退回全额保费，对本次事故不子理赔。被告XX公司向原告邓X之子江X退还保费2589元。

本院认为，本案的争议焦点为：1、投保人江X是否未履行如实告知义务；2、被告XX公司是否可因原告邓X患“心脏疾病”而拒绝赔偿原告邓X“乳房恶性肿瘤”的保险金。

关于争议焦点1，本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。互联网投保作为新兴的保险营销模式，与柜面投保等传统保险销售模式在保险合同的订立流程和形式上存在显著差异，但是保险人仍应秉持最大诚信原则，按照法律规定履行格式条款的交付和说明义务。第一，保险公司应履行向投保人交付保险条款的义务，这是其履行格式条款说明义务的必要条件和重要形式。从系争保险的网络投保过程看，保险公司仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接，须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，没有设置嵌入式网页等能够在投保必经流程的网页上全文显示格式保险条款的模块和功能。而保险人交付条款应当主动为之，并非应投保人的要求方才作为。即便投保人勾选了载有已阅读投保须知和保险条款等内容的投保人声明，如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览，就不能免除保险人的条款交付和说明义务。被告XX公司没有证据证明投保人江X在系争保险网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址，应当认定其未尽到保险条款交付和说明义务。

第二，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>》解释(二)第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告XX公司免责依据是原告邓X之子江X违反了“健康告知”义务第二条（1），其表述为“肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；……”。本院认为，XX告知第二条的询问义务应是全面、具体，明确，且这种询问必须使投保人能够知道并理解。作为普通人对于冠心病的通常认识和理解更多倾向于常见病，并未被理所当然认知为“心脏病”。本案中的“心脏病”即为一种概括性的条款，保险人并没有对心脏病”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因保险人询问事项不具体、明确。故本院认定本案的投保人江X在投保过程中已经履行了如实告知义务。

关于争议焦点2，本院认为，第一、“好医保.长期医疗”投保过程，被告XX公司在2019年的投保流程中并未向投保人江X交付保险条款全文，投保人购买保险时不知其母邓X的既往病史，且投保人主观上无隐瞒原告邓X患有冠心病的故意。第二，原告邓X在保险期间的2020年7月6日被查出患有“乳房恶性肿瘤”，被告XX公司并无证据证实该病与原告邓X2015年7月住院检查出的“冠心病”有任何关联性。被告XX公司未向本院提交“冠心病”与“乳房恶性肿瘤”存在因果关系的相关证据予以证明，应承担举证不能的不利后果。

综上所述，被告XX公司以投保人原告邓X之子江X未尽到如实告知义务而解除合同的理由不成立，其解除行为无效，双方签订的“好医保.长期医疗”保险合同继续有效。被告XX公司有义务向原告邓X支付保险金。故原告邓X要求被告XX公司支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。被告XX公司拒绝赔付本案保险金，没有事实和法律依据，本院不予以支持。另外，原告邓X要求被告XX公司支付后续治疗费用的诉讼请求，因请求事项未实际发生，故对原告邓X的该项诉讼请求，本案不子处理。原告邓X可待据实医疗费发生后，再向被告XX公司另行主张权利。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第十五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下:

一、原告邓X之子江X与被告××保险股份有限公司深圳XX公司于2019年11月5日签订的《好医保长期医疗，即健康全福悠享保个人医疗保险(2018款)》保险合同有效；

二、被告××保险股份有限公司深圳XX公司于判决生效之日起二十日内支付原告邓X医疗费用保险金XXX元;

三、驳回原告邓X的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费1006元，减半收取503元，由被告××保险股份有限公司深圳XX公司负担（此款已由原告邓X垫付）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。

审判员杨华珍

二〇二〇年十二月一日

书记员孟XX